緊急救護OHCA 品質UP ─串連生命之鍊DA-CPR
Continuous quality improvement for OHCA resuscitation – Linking the chain of life: DA-CPR

壹、前言

「一寸光陰一寸金」一般是在提醒人們珍惜 稍縱即逝的時光,而在搶救生命的關鍵時刻更是 如此,須臾間也會有天堂跟地獄的差別。在106 年1 月29 日臺中市政府消防局接獲王姓父親報 案求救,敘述他開車行經國道1 號時,車上8 歲兒子疑因喝飲料嗆到,全身抽搐、喪失意識且沒 有呼吸,情況十分危急。在電話另一頭的119 派遣員,除了通知第6 大隊春社分隊救護員出勤搶 救外,更立即把握時間,當場隔空指導家屬對男童實施心肺復甦術(CPR),並不斷強調CPR 務 必持續到男童甦醒或救護人員到場接手為止。而 救護人員在9 分鐘後抵達現場時,因男童在「即 時」且「正確」的施救下,已恢復意識,生命徵象穩定。

以上這件成功挽救性命的其中一個原因就 是積極地串連「生命之鏈」,所謂「生命之鏈」 是由「儘早求救」、「儘早實施CPR」、「儘早 進行電擊去顫」、「儘早高級心臟救命術」及「醫 院的整合復甦後照護」5 個部分所組成,在挽救 民眾生命時缺一不可,而完整的生命之鏈,將可 提升到院前心肺功能停止(以下簡稱OHCA)者 的急救成功率。其中在第一個環節「儘早求救」 時,即在撥打119 報案的那一刻開始,便開始執行CPR(心肺復甦術)及AED(自動體外心臟電 擊去顫器),而非救護人員抵達現場後,更是提 升救護時效之關鍵所在。倘若經由指揮中心派遣 員的電話協助指導旁觀者急救,等同於在生命之 鏈的第1 個環節即開始執行CPR。經統計,目前 臺灣每年到院前OHCA 救護案件約2 萬餘件,急 救成功(到院後2 小時仍有自發性心律者)4 千 餘人,急救成功率約20%,康復出院且可自理生 活者約450 人,存活率約2%,如果119 勤務中 心之派遣員除派遣救護車外,還能立即施行立即 以電話指引民眾施行心肺復甦術(以下簡稱DACPR( Dispatcher assisted CPR),其施行比例若每 提高10%,每年將有2 千餘人得以提高存活率。 故每提早1 分鐘啟動急救,存活率便有機會提高 1 成,顯見DA-CPR 的重要性。

且消防機關不必增加任何預算或人力之下, 獲得具體的施政指標,並挽救更多民眾的生命, 諸多先進國家為提高其到院前緊急救護品質,亦 都已推廣多年且成效良好。因此為強化各級消防 機關救災救護指揮中心派遣人員緊急救護派遣能 力,及心肺復甦術等急救技術諮詢工作,以增加 專業判斷與緊急應變能力,內政部消防署於105 年特辦理OHCA 品質提升計畫,提升緊急救護派 遣能力及線上協助指導民眾心肺復甦術等觀念, 並已取得相關成效。

It is said “An inch of time is worth an inch of gold.” This is usually meant to encourage people to treasure every moment in their life. Time is also critically important when it comes to saving lives, a few seconds can mean the difference between heaven and hell. On January 29, 2017, Taichung City Fire Department received a call from a father surnamed Wang who said his 8-year old son had choked on a drink while he was driving on National Highway 1 and was suffering convulsions, was unconscious and had stopped breathing. The dispatcher on the other end of the line sent an ambulance from the 6th Brigade’s Chunshe Station and also immediately instructed the father how to carry out CPR on his son, stressing that CPR should continue until the boy woke up or the ambulance arrived. When the ambulance arrived 9 minutes later, due to immediate and correct resuscitation he had regained consciousness and his vital signs were stable.

One important reason for the successful saving of the boy’s life was actively linking the chain of life. The chain of life comprises of five elements: early call for help, early CPR, early defibrillation, early Advanced Cardiac Life Support and post-integrated resuscitation care in hospital. Each of the elements in indispensable to save life and, with a complete chain of life, the out of hospital cardiac arrest (OHCA) resuscitation success rate can be increased. From the first link in the chain, Early Call For Help, carrying out CPR (Cardiopulmonary resuscitation) and AED (Automatic External Defibrillation) after calling 119, rather than waiting for the ambulance to arrive, is the key to increasing the chance of successful resuscitation. If a dispatcher is able to instruct a bystander over the phone how to resuscitate a patient, CPR can begin in the first link of the chain of life. Figures show that every year there are around 20,000 cases of OHCA rescue in Taiwan, with more than 4000 patients resuscitated (heart still beating naturally two hours after arrival at hospital,) a 20% success rate. 450 patients recover, leave hospital and can look after themselves, a survival rate of around 2%. If a dispatcher is, in addition to sending an ambulance, able to guide bystanders how to perform CPR (DACPR( Dispatcher assisted CPR), for every additional 10% increase in the performance of CPR, over 2000 people will have an increased chance of survival annually. For every minute CPR is provided early, survival rate will increase by 10%m, showing the importance of DA-CPR.

Without having to increase any budget or manpower, fire agencies can achieve concrete policy indicators as well as saving more lives of citizens. To raise the level of out of hospital emergency care, DA-CPR has been used for many years, with good results, in advanced countries. To strengthen the emergency dispatch ability and CPR and other emergency resuscitation technique advice-giving ability of dispatchers of emergency command centers at every level of fire agency to improve their professional judgment and emergency response ability, in 20126 the NFA implemented an OHCA Quality Increase Plan. Results have been seen in terms of increasing emergency care dispatch ability and improving dispatchers’ ability to give CPR advice over the phone.

貳、推動DACPR 成效

一、推動DA-CPR 成效顯著

102 年來推動DA-CPR 成效卓著,於不同的 縣市也都有良好的進展,舉臺北市「派遣員協助 報案者進行旁觀者心肺復甦術」措施的經驗與 成果為例,執行團隊於102 年著重在提供派遣 員辨識率;103 年著重在提升護理師指導品質; 104 年則著重於建立key performance indicator 基 本品質指標的持續評估。如表1、2 分析比較實 施前的101 年之後6 個月,與實施後的103 年, 與104 年後半年情形,旁觀者CPR 率(BCPR) 與各項存活預後於前3 年均持續提升(如表3、 4)。可見到對於全部OHCA 患者的Bystander CPR rate:由17.6% 持續提升至35.3%(p<0.01), 各項存活預後sustained ROSC,survival to discharge,與CPC1&2,分別由22.3% 持續提升 至26.8%(p=0.02),由5.7% 持續提升至10.6% (p<0.01),由2.1% 持續提升至6.7%(p<0.01), 統計上均達顯著提升。

緊接著內政部消防署於105 年推動「OHCA 品質提升計畫」,統計計畫執行前後之比較, 104 年及105 年之康復出院人數,由460 人增加 至535 人,增加了75 人,這背後的意義代表了 每多1 成功案件,即多守護臺灣各個角落中的1 個家庭。

■臺北市OHCA 康復出院患者感恩活動花絮。





■宜蘭縣政府消防局學員利用安妮,學習CPR 情況


■花蓮縣消防局DA-CPR 訓練情況。

二、命懸一線時,DACPR 成為可仰賴的聲音

引導民眾DA-CPR,刻不容緩,前言中之救護並非特例,在全臺灣目前這樣的措施正方興未 艾。如日前嘉義市政府消防局救災救護指揮科,接獲民眾報案,指78 歲母親在家中昏倒,沒有 呼吸及心跳,119 派遣員立即在電話中指導報案 兒子對母親施以CPR,直到救護員前往接手,進 一步使用AED(自動體外心臟電擊去顫器)及 LMA(喉頭罩呼吸道)搶救,經醫護人員努力不 懈,終於恢復ROSC(自發性呼吸及循環),救回寶貴性命。

此外,苗栗縣南庄鄉姜姓8 旬老婦人,日前 中午搭公車外出,突然在公車上昏倒失去呼吸心 跳,陳姓司機立刻停車打119 求救,並在救護車抵達前,由消防局線上教學CPR 爭取黃金搶救 時間,成功救回婦人一命,而姜婦竟恰巧是同事的母親,陳男開心說:「人平安就好!」

苗栗縣消防局第3 大隊長匡夢麟表示,當 患者呈現OHCA 狀態,「4 分鐘內是搶救黃金時 間」,司機緊急應變,與消防單位配合搶救得 宜,是這次成功救援的關鍵。這位機警司機陳富 傑平日駕駛往返竹南、南庄路線的苗栗客運,中午車輛行經臺3 線翰林休閒農莊附近路段,老婦 人剛上車沒多久,聽到有乘客高喊「壞耶(客語意:慘了)!」從後視鏡看到婦人因身體不適, 頭部朝向車窗坐倒在走道上,當時車上4、5 名 乘客陷入驚慌,他立即暫停路邊查看婦人狀況, 打119 求救。

■苗栗縣政府消防局學員模擬急救現場。
■高雄市政府消防局學員模擬急救現場。

苗栗縣消防局頭份分隊接獲勤務指揮中心通報,聯繫上陳男,得知患者「似乎沒有呼吸心 跳」,考量救護車前往該處,至少還得10 多分鐘車程,值班臺消防員蔡慧卿於是透過電話線上 指導陳富傑立刻對婦人施作心肺復甦術(CPR)。 陳富傑照著電話那頭救護人員的指令,逐步操 作,直到救護人員抵達接手,除持續按壓心臟, 並配合AED電擊予以急救,隨即送往頭份為恭 急救醫院,成功將老婦從死神手中救回,現送加護病房觀察。

臺南市政府消防局勤務中心也曾接獲報案, 指1 名16 歲男性,在現場沒有呼吸心跳,執勤 員劉松竹立即於電話一頭教導報案民眾實施線 上指導CPR,並派遣救護隊前往急救。救護隊到 達現場時,發現學生已持續CPR 5 分鐘,立刻由 救護員接手,並同步施予心肺復甦CPR 及貼上 AED 進行心律監測,經判讀電擊1 次,再持續操 作5 個循環心肺復甦術(30:1),同時施打靜 脈注射及放置LMA 打開呼吸道。經勤務中心線 上指導在場學生及救護員第一時間全力搶救下, 後送成大醫院救治,如今該名患者已恢復生命, 順利出院。

新竹市消防局119 勤務派遣科則接獲通報, 指市區有1 位69 歲男性,疑似到院前心肺功能 停止。由於報案人在電話另一頭非常緊張,派遣科小隊長林傅章除了安撫報案人情緒外,也在救 護同仁尚未到達現場時,按照線上急救指導步 驟,教導家屬實施CPR。直至救護人員到達接手 急救,積極施予CPR 與AED,患者成功恢復呼 吸心跳,送往馬偕醫院作後續檢查。能如此順利 救回患者,關鍵在於119 中心執勤人員能立即通 報派遣,且在線上指導家屬實施正確的CPR,而 挽回寶貴的生命。

■屏東縣政府消防局利用安妮,學習CPR 情況。

以往119 接獲民眾報案電話,得知傷病患無呼吸、心跳時,僅會詢問報案者是否會CPR ? 並要求先對患者施予CPR,便隨即掛上電話派救 護車前往。如今為爭取患者存活率,將119 派 遣員除派遣救護車之外,若能立即以電話上之擴音器或第三人接聽方式,指導在場人員先對 患者CPR,經全國統計急救成功率,已由104 年 的20.99%,提升至105 年的21.32%。別小看這 0.33%,背後顯示命懸一線時,因執行DA-CPR 而救回的1 條生命,也是挽回1個完整家庭的重要性。

因此,內政部消防署為提升各級機關緊急 救活率及存活率,強化到院前心肺功能停止案件 品質管理,輔導救災救護指揮中心於受理派遣救護案件同時,即開始協助指導民眾施行心肺復甦 術,以達到從民眾報案開始,即開始進行急救生命之鏈串連。除了104 年辦理2梯次派遣員 協助指導心肺復甦術訓練課程外,更在105 年的OHCA品質提升計畫中,依照各直轄市、 縣 (市)的民眾人口組成特性,與消防機關救災救 護指揮中心規模、設備及人力等條件不一,採取 全國走透透方式,並由臺大及成大醫院專家各3 人組成的專業醫師講習團隊,全面地深度探訪每個救災救護指揮中心,實際與第一線執勤人員面對面接觸、溝通觀念。除加強派遣訓練外,亦針 對各縣(市)不同人力、勤務、資源等狀況,量身規劃符合該縣(市)所需的線上指導民眾DACPR 作業制度,且配合實地模擬演練方式,加深熟悉度。


自105 年6 月7 日起至10 月7 日,22 梯次 的推廣講習已全數完成,各縣市派遣員反應良 好,針對於以往不熟悉的地方,也趁此機會一解 疑惑,釐清觀念,並透過實際練習、與醫師交流 等寶貴經驗,落實DA-CPR 觀念,提升我國緊急 醫療救護品質。

■雲林縣消防局學員利用安妮,討論正確的急救措施。

參、他山之石―其他國家的做法

許多OHCA 的研究,常引用假設沒有干預的情況下生存率會以每分鐘10%下降。因此,在10 分鐘內臨床死亡將變成生物死亡,沒有生存的機會。然而,CPR 和心臟去顫改變了死亡的比 率,並提供了生存的機會。在其他國家均有相關 的挑戰和對應的作法,如:

亞利桑那州的挑戰:提高9-1-1 機構電話指 引CPR(T-CPR)的速率,並縮短第一次胸外按 壓時間。

在亞利桑那州T-CPR(Telephone CPR)已顯 示能夠增加旁觀者執行CPR 的比率,並且直接 與改善OHCA 的存活率相關。他們的目標是增加 T-CPR 的比率,並縮短從案件接收到第1 次胸部 按壓的時間,這樣的準則能提供服務給大約3 分 之2 的亞利桑那洲人口。他們實施了一整套照護 準則,包括T-CPR 的處理流程、T-CPR 訓練模組、 個案派遣品質改善報告。為了提高和加速OHCA 識別,該流程指引盡可能在疑似OHCA 案件盡早 提出兩個問題:(1)病人是否有意識?(2)病 人呼吸是否正常?藉由現場講習活動和網路培訓 強化了派遣員之自信和識別瀕死呼吸的能力。

結果:
T-CPR 的比率從44%增加到62%, 第1 次胸部按壓的時間由原先的178 秒在程序實 施後縮短至155 秒。來自9 個9-1-1 中心的數據 顯示,在EMS 到達之前分別接受BCPR 和T-CPR 的患者與未接受CPR 的患者的存活勝算比分別 為1.6 和1.4 倍。

實施的最大障礙:
實施的最大障礙是說服派 遣機構。在提出計劃時,其管理層會回答他們的 機構已經在做T-CPR。這本質上意味著他們沒有 看到任何真正需要進行調整的必要。但他們也強 調T-CPR 改進是可能的,所以他們提供派遣錄音 審閱及相關施行措施前後的數據報告。這些文件 報告證明了流程改進的重要性,並讓T-CPR 執行 良好的機構成為當地標竿,並幫助其他機構與他 們合作。

■新竹縣政府消防局學員,練習CPR 情況。

韓國首爾的旁觀者CPR 挑戰:透過實行DACPR 來提高旁觀者進行CPR 的比率。

旁觀者能為OHCA 患者提供緊急救護員抵達現場之前的早期CPR,對於縮小旁觀者知識 與行動的差距仍是一大挑戰。為了提高旁觀者執行CPR 的比率,100 年在南韓首爾建立了DACPR 系統,其中初期派遣員(PCD)首先回應報案,然後詢問所有報案者兩個關鍵問題,以偵測可能的OHCA 個案,接著將電話轉給醫療派遣員 (MCD),向報案者提供抵達現場前的CPR 指令。 首爾強而有力的品質保證計畫,包括建立用於監 測和反饋目的之DA-CPR 登記名冊,以及每月監 督品管(其中10%的DA-CPR 記錄由醫療主管審核)。通過該系統,她們的主要目標在增加的旁 觀者CPR 之比率,從而改善患者的預後。

■嘉義縣消防局講習DA-CPR 情況

■臺大團隊指導醫師,在基隆市指揮中心實際了解、溝通派遣員需求。

結果:
生存下來且有良好的神經恢復之比率 有顯著的提升,在100 年以前韓國的旁觀者CPR 估計約6-9%。到102 年底,旁觀者CPR 比率增 加到46.5%,其中33.3%的旁觀者CPR 有派遣員 的協助。在公共場所心臟停止並接受DA-CPR 且 有良好神經恢復之病人,其可能性幾乎增加了1 倍。

實施DACPR 的最大障礙:
在派遣中心的初期派遣員要能夠偵測出為OHCA 的病例。為了啟 動DA-CPR,被檢測為OHCA 病例的電話必須由初期派遣員轉接到醫療派遣員。因此,提供標準化及簡化OHCA 辨識的流程,以及定期舉辦培訓是很重要的。100 年中大約1 ∕ 4 的病例被辨 識出來,這需要不斷的努力。他們每月舉行教育會議,報告註冊過的統計數據,並向所有醫療派遣員和初期派遣員提供個別的反饋。此外,在非公眾地點發生的OHCA 案件,並沒有顯著受益於 DA-CPR 系統,這也需要未來進一步行動來教育家庭中之旁觀者進行CPR。

■臺中市DA-CPR 講習開場致辭。

■澎湖縣政府消防局學員利用安妮,學習CPR 情況。

■花蓮縣消防局DA-CPR 訓練情況。

肆、現階段執行情形

國內在提升OHCA 急救品質亦是不遺餘力, DA-CPR 的觀念在104 至105 年的在種種努力下, 各直轄市、縣(市)消防局及內政部消防署港務 消防隊(以下簡稱各局、隊)之醫療指導醫師亦 紛紛投入相關的力量,內政部消防署亦於今年1 月份邀集各局、隊召開106 年度推動「DA-CPR: 扣緊生命之鏈」計畫會議。計畫中各局、隊需有 以下作為:

1. 訂定DA-CPR 細部執行計畫。
2. 辦理DA-CPR 教育訓練。
3. 針對DA-CPR 品管審核。
4. 辦理執行DA-CPR 優良事蹟獎勵。
5. 結合各類宣導推廣之。

在不同的國家和城市都有不同的挑戰跟對 應的策略,在臺灣各地區之間亦有不同的差異。 期盼在各個單位團結努力下,能夠建立起良好的 機制並激勵各派遣員提升OHCA 案件之辨識率及 執行案件的比率。很多國家經過實施相關的步驟 有諸多報告均顯示改善了存活率,有為者亦若 是,內政部消防署亦將帶領各局、隊努力挽救生 命於危機時刻。

■ 106 年推動「DA-CPR:扣緊生命之鏈」計畫之作業流程範例。
■臺南成大醫院呂建興醫師參與多場DA-CPR 講習。

■ DA-CPR 之鏈圖。

伍、未來努力目標

生命可貴且無價,本署亦將與時俱進,不斷精進各項舉措,持續推動DA-CPR 年度執行計畫,努 力強化生命之鏈的每個環節,期許能完成以下目標:

一、提升派遣員OHCA 案件辨識率。
二、優化OHCA 救護現場執勤模組。
三、透過品管提升OHCA 康復出院人數。