新北市政府消防局109年 高級救護技術員繼續教育
New Taipei City Fire Department Provided Continuing Education for Senior EMTs in 2020

前言

        依「救護技術員管理辦法」第 7 條規定,高級救護員(EMT-P)每年需達 24 小時以上,3 年累 計達 96 小時以上之繼續教育,完成該級別救護員證書效期之展延,並報中央衛生主管機關備查。為 維持到院前緊急救護品質,新北市政府消防局每年辦理高級救護員(EMT-P)繼續教育,除熟稔救護 技能,亦可獲取醫療新知。於 109 年 9 月至 12 月間,在本局緊急救護訓練中心,共計辦理 8 梯次, 每梯次課程為期 2 天,完成 483 位高級救護員年度繼續教育課堂課程。本次課程由台北市立萬芳醫 院劉英國醫師為總召,集合多位新北市政府消防局醫療指導醫師、局內資深救護教官聯合授課,共同 為緊急救護教學品質把關。

        To maintain the quality of emergency care, every year New Taipei City Fire Department provides continuing education for senior EMTs (EMT-P) to sharpen their first-aid skills and help them acquire new medical knowledge. It is also by law that EMT-P must receive training up to 24 hours a year and over 96 hours in three years so as to extend the validity of their certificates. This will be reported to the Ministry of Health and Welfare for reference. Consequently, from September to December in 2020, there have been eight sessions of continuing education held in our Emergency Care Training Center, each lasting two days. In total, 483 EMT-P have completed the course. The lead teacher of this course was Dr. Liu, Yinguo from Taipei Wanfang Hospital, who invited several medical instructors and EMT-P from the New Taipei City Fire Department to teach the course jointly, in the hope of providing the best emergency care teaching.

為何要做 HP-CPR

        劉英國醫師在第一堂課上,先以心肺復甦 的科學基礎為引言,再依次將 HP-CPR 的五項 操作重點:快快壓(Rate 100-120 bpm)、用 力壓(Depth 5-6 cm)、胸回彈(Total chest recoil)、 勿 中 斷(CCF>80%)、 適 度 通 氣 (Adequate ventilation)等項目,以研究數據 說明執行 HP-CPR 的重要性。

        團體 CPR 課程著重於訓練每個人知道自己 的角色、了解如何在各式場景中進行 CPR。相較於此,HP-CPR 著重於測量成員 CPR 的表現, 美國心臟協會(American Heart Association) 於 2020 年 CPR 與 ECC 準則中提出,建議使用 即時視聽回饋裝置,以維持 CPR 品質。在教育 訓練時,使用可測量的電子安妮以及電子紀錄 進行訓練,給予操作者回饋,提出改善方向, 以提供再次教育訓練。因此,不管每個地方的 流程為何,追求高品質的表現才是 HP-CPR 的 目標。

怎麼分析急救品質

        「The only way to improve a system is to measure what you are doing.」劉英國醫師的 簡報中這段話,點出本堂課主旨。

        執行急救品質分析,可先了解手上現有的 工具,選擇適合的、熟悉的。AED 的使用記錄 檔案、現場救護出勤時及送醫途中救護車上的 錄影影像、救護記錄表填寫的資料,及 OHCA 品管小組所做的記錄、數據分析,皆是可提升 急救品質,不可或缺的重要資訊。

HP-CPR 失敗的關鍵報告及教學技巧

        這堂課由臺北慈濟醫院陳玉龍醫師講述, 藉由執行 OHCA 勤務時,AED、機械式心肺復 甦 術(M-CPR)、 團 隊 資 源 管 理(TRM-Team Resource Management)操作上的疏失及面 臨的困境,指出執行 HP-CPR 失敗,在人為 因素(Human factors)方面,受主觀意識 (Perception)、 過 去 記 憶(Memory)、 決 策(Decision making)、生理負荷(Physical Capabilities)、情緒(Emotion)等影響。

        對於成人學習(Adult Learning)的教學, 需著重獨立自主、累積一定的經驗和知識、學 習目標明確、需要他人尊重、以現實性為導向。

        課程中並提到推動 TRM 的原因,包含溝通 問題的改善是運用 TRM 的主要目標、溝通模型 的改變必須從心智的認知模型的改變開始、改 變心智模型才能改善團隊工作中每一位成員的 態度、改變態度才能更好的運用溝通工具。

TRM 能帶給 OHCA 什麼不同

        台大醫院楊志偉醫師在課程中指出,有效 的 TRM 包含四項核心重點,分別為領導與團 隊形成(Leadership and Team Structure)、 團 隊 溝 通(Communication)、 狀 況 監 測 (Situation Monitoring)、互助合作(Mutual Support)。

        領導技術工具方面,為在任務前簡報 (Brief)訂定目標計畫、任務中處理(Huddle)解決問題、任務後檢討(Debrief)執行流程改 善。領導者有責任組織團隊、運用技術工具來讓團隊合作順利進行,但其實在工作團體中, 每個人都可以提出這種需求!有效率地進行溝 通,可使用回覆確認(check back)、主動呼 叫 (Call out)、使用結構化溝通模式進行。

        於課程中,講師請學員觀察一場急救團 隊的過程,聚焦觀察「團隊互動」,針對操作 者卓越之處、對急救表現的影響、可改善之 處、對急救表現的預期效果,做救護品質分析 (Quality Analysis of Resuscitation)。


OHCA 結束後的反饋

        回饋(Feedback)對於教學非常重要,回 饋包括各種各樣的信息輸入及傳達,這些信息 輸入可能會在體驗之前,期間和之後發生。反 饋(Debriefing)是一種自由發想、以學習者為 中心強化指導者與學習者之間的正向關係,幫 助學員去思考幾個問題,包含:做了什麼?何 時去做?如何去做?為何要做?怎麼改善?
可 使 用 GAS 模 式(Gather 收 集 資 訊、 Analyze 分析行為、Summarize 做出總結)執行反饋。反饋的重點為,需以溫和及學習者為 中心、用開放性問題比封閉性問題好、用暫停 或沈默來引發反饋、用一針見血式問題來幫助 學生做更深思考。

分析自己的 OHCA 成果

        在這堂課上,由學員 3 人為一組完成一份 OHCA 品管實作,執行時間為 20 分鐘,時間結 束後各小組需回答胸部按壓佔急救時間的比例 (CCF, Chest Compression Fraction) 數 值、 本救護案件值得表揚或需改進之處。活動中, 使用的品管實作素材,包含品管影片、OHCA 品質管理實作考卷、救護紀錄表、AED 檔案。 實作結束後,針對品管標準如何統一、品管結 果如何回饋、品管結果如何用以提升後續品質 等,做問題討論。

        經 由 實 證 醫 學(EBM, Evidence-based medicine),以流行病學和統計學的方法,從 龐大的醫學資料庫中,分析找出值得信賴的部 分,並將所能獲得的最佳文獻證據,應用於臨 床工作中,使病人獲得最佳的照顧。

        課程學習問問題和找答案的過程,分別為 「形成問題」、「搜尋文獻」、「檢視結果」、 「臨床應用」。當臨床遇到問題,把握三項原則-問:哪種問題、列出 PICO、關鍵字。搜:資料庫、檢索、過濾器。評:文獻等級、臨床應用等。


總結 HP-CPR 與討論

        新光醫院洪世文醫師在課堂中,以根本原因分析(RCA, Root Cause Analysis)方式,讓學員分別以品管、TRM、教育三個主題,針對推動 HP-CPR 所面臨的困境,在人員、流程、裝備、環境、管理等項目進行討論,協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺失,並採取正確的行動。藉由來自不同分隊同仁間經驗分享,使分析後得到的資訊、經驗及知識 得以用作參考,可先做事前的防範,預防未來不良事件再次的發生。

從過去的經驗學習成長

        課堂以個人化跑站教學方式進行,每站45 分鐘,分別為 20 分鐘模擬訓練、25 分鐘 複習及講解。依照組內成員去年的經驗來安排 操作,訓練大家過去一年較少執行到的項目為 主,以達截長補短、熟能生巧,以期大家更有 信心執行各種救護技術和藥物使用。

        共 分 三 站, 救 護 情 境 設 計 配 合 藥 物 使 用 練 習: 一、內 科 情 境:Midazolam、 Berotec、Albuterol。 二、 外 科 情 境: Transamin、NaHCO3。 三、AMI 情 境:Aspirin、 NTG、Ticagrelor、Atropine、Epinephrine、 Amiodarone。透過高級救護員繼續教育課程, 除複習救護技能,亦獲取許多醫療新知。專題 討論中,藉由各單位間救護經驗分享,達到技 巧的傳承與意 見交流。學習的目的,期望精進 救護技能,以提升到院前患者病情判斷能力, 及提供更專業的醫療處置。