淺論PDCA 理論 於火災原因調查之運用
Advice on How to Apply PDCA to the Investigation of a Cause of a Fire
前言

    PDCA(Plan—Do—Check—Act 的簡稱)循環式品質管理,透過「目標管理」流程,藉由計畫(Plan)、執行(Do)、查核(Check)、行動(Act)4 階段,確保每次的目標都能達成,並使品質持續改善,而此循環式品質管理流程乃由美國學者愛德華茲·戴明(Deming)提出,因此也稱為「戴明環」(如圖1)。

Plan–Do–Check–Act (PDCA) is aniterative four-step management method, usedin business for goal achieving and qualityenhancement. The concept, also known asDeming Cycle (Firgure1), was first introducedby the American professor W. EdwardsDeming.


壹、PDCA 簡介

    在PDCA 循環(PDCA Cycle) 包含4大概念: 計畫(Plan)、執行(Do)、查核(Check)、行動(Act)。

步驟1:計畫(Plan)

    在執行之前,審慎思考如何進行,規劃周延的標準作業程序。(SOP),與可能面對之困難及解決方式。

步驟2:執行(Do)

    依據先前所規劃之各項計畫,確實執行各項工作。

步驟3:查核(Check)

    在執行過程中,必須隨時檢視情況。倘若發現計畫(Plan)和實際執行(Do)發生落差時,就該隨時提出改善的辦法。

步驟4:行動(Act)

    針對第3 個步驟查核(Check)所提出的改善方法,重新修正做法,正確執行矯正措施,以利目標達成。

    上述PDCA 的步驟是一個持續循環的動態過程,組織或企業只要重複執行步驟1 到4,就能持續從錯誤中學習和反省,除依據計畫或SOP 執行外,也能因應所有突發狀況,在反省中成長。在火災調查時序與流程中,要確實實施PDCA 循環,除依循「火災調查鑑定作業要領」之SOP,針對隨時可能發生之狀況加以因應外,也要對於起火戶(處)與起火原因做最正確的研判。

貳、運用簡介

    火災原因調查運用PDCA 循環式品質管理流程,亦能對於調查時所面臨之困難或問題解決有所助益。以下就以調查過程中,依循「火災調查鑑定作業要領」與「火災案件調查訪談作業要領」之SOP,所面對之問題與突發狀況2 者作說明:

一、火災原因調查:確認起火戶、起火處及研判起火原因

(一)計畫(Plan):依據「火災調查鑑定作業要領」標準作業程序進行。

(二)執行(Do):接案出勤、聯絡通知、途中觀察、訪詢、現場觀察、照相攝影及現場預勘等,依據計畫進行火場勘察、聯絡、訪詢關係人及照相攝影等作業。

(三)查核(Check):當依循相關作業計畫進行火場調查過程中發現相關問題或困難,使調查作業無法順利進行,如火場鐵皮倒塌、關係人無法配合進行勘察,調查作業便會受阻。

(四)行動(Act):面對無法遂行調查程序之情況時,需因應情況,對於作業程序進行適當調整或提出解決方法,如協調重型機具配合拆卸勘察、再次聯繫關係人等,釐清原因加以解決或請當地警方或里長協助配合勘察, 使調查作業成順利進行。

(五)運用:PDCA 循環式管理流程於火災原因調查之運用,(如圖2)。


二、火災案件調查訪談筆錄製作:以協助起火戶、起火處及起火原因研判

(一)計畫(Plan):依據「火災案件調查訪談作業要領」進行關係人筆錄製作。

(二)執行(Do):針對火場發現者、涉嫌火首、初期滅火者、避難者及參與救災者等關係人的行動、採取的措施,以綜合人、物情報進行筆錄製作,來協助釐清起火戶、起火處及起火原因。

(三)查核(Check):約詢時,關係人無法配合談話筆錄製作、訪詢時語焉不詳而有所保留、因火災受傷(插管、燒燙傷於隔離病房醫治等情況)無法協助製作筆錄,致使無法順利進行協助筆錄製作。

(四)行動(Act):針對查核時所遭受之困難,須提出因應對策,使談話筆錄製作能順遂,確實提供起火戶、起火處及起火原因之佐證,如加強聯繫關係人製作筆錄、配合勘察結果鞏固佐證資訊、運用簡易詢答方式或出院後再予約詢。


(五)運用:PDCA 循環式管理流程於火災案件調查訪談作業之運用(如圖3)。

參、概念延伸

    上述2 個運用案例中, 說明PDCA 循環式管理流程運用於大範圍的火災原因調查體系中,亦可針對調查體系中之訪談、調查筆錄之製作,甚至加以延伸至更細微的火災原因調查項目,如圖3 中第1 循環完成後,仍有部分無法完全釐清,則可接續第2 循環的計畫(Plan),導出第2 循環的流程。

    第2 循環顯然較先前所面對的問題更為精細,循環至釐清問題,提供研判火災原因之參酌,如此第2、第3 甚至第4 循環的PDCA 流程等,亦可形成日後面對相關、類似問題解決之SOP。

    要做到完美的SOP 並非一蹴可幾,PDCA正是一套不斷循環、追求改善的方法, 以PDCA的精神持續改進,才能使SOP更加完善。

肆、結論

    在火災調查過程中, 依循原理、原則、SOP,理論上能解決面臨到的的問題,但正因「沒2 件火場是相同的」,仍可能產生許多不確定的變數,而透過PDCA 的概念與循環過程,不僅有助於釐清難題、提出解決方法,亦可循序漸進針對細節提出更適當的因應方法。當難題解決後,遂可能形成另一SOP,作為日後面對相關問題之參酌,如此將使火災原因調查更為順遂,做到「沒有最好、只有更好」。

參考資料

‧https://zh.wikipedia.org/wiki/PDCA

‧https://www.isoleader.com.tw/home/iso_news_detail/1320

‧https://www.managertoday.com.tw/articles/view/52521