蘭潭溺水OHCA搶救紀實
Rescue of OHCA Patients Drowned in Lantan

         嘉義市政府消防局蘭潭消防分隊在2 月13日上午近11 時,接獲救災救護指揮中心通報,在轄內蘭潭有一民眾目擊一女性落水,出動蘭潭91 及12 共2 車5 人。

         在尚未抵達現場前,救護人員已經由無線電得知患者被目擊者救上岸且正實施DACPR,救護人員到場接手時,由目擊者兼救溺者提供資訊得知:目擊者在對岸釣魚時,看見患者自行落水,趕緊過來徒手搶救。離目擊到撈上岸已經過了半小時,並在報案後由派遣員指導下確認無生命徵象後實施徒手壓胸至救護人員到場。

         經觀察現場環境確認非淺水區,患者又無明顯外傷,目擊者亦表示患者非跳水,加上文獻佐證溺水患者的頸椎受傷機率極低,因此暫時不考慮頸椎問題。在救護人員接手後,確認患者OHCA 後便介入急救,三名救護人員分別實施不中斷壓胸、BVM、擦乾體表水分後開始用AED 分析,結果如心中所料為asystole(心室停止心律)。看著每次壓胸從口中嘔出的血水、掌根感受到來自胸膛的低體溫、蒼白的臉龐及放大的瞳孔,即便救護人員自身經驗認為患者存活率低。但依據個人經驗來決定是否積極搶救並非正確的觀念,若不嘗試努力,就不會增加搶救患者的成功機率。

         在救溺人員到場後,第四名人員亦加入急救行列。本著TRM 團隊資源管理的概念,在開著110 下/ 分的節拍器下兩個人輪流CPR,由第三人處理呼吸道,積極的抽吸再BVM 6 秒一口氣,當BLS 具備一定品質後,身為TP 的筆者潘續文便開始建立靜脈輸液管道,一針上後立即依照嘉義市政府消防局預立醫療OHCA 流程,給予藥物Epinephrine 1mg 經靜脈推注。

         當第一次給藥後,明顯看到AED 的心律出現改變,具結構但仍摸不到脈搏的PEA(無脈性電器活動心律)出現,心中開始燃起一絲希望。於是準備5 分鐘後推注第二劑。由於溺水患者肺部含有水分,因此這類患者常會因壓胸而經口鼻嘔出液體,呼吸道會是個問題。如果沒有解決,做再好的壓胸也只是輸送極低含氧的紅血球至腦部,並未提供腦部需要的氧氣而持續缺氧,並往腦死邁進。高級救護技術員教科書中提及:「不論是否有水吸入肺中,溺斃的病理生理特質就是產生缺氧、高二氧化碳及酸中毒而導致死亡。」在等待下次給藥空檔時,趕緊協助呼吸道處置,持續抽吸從口鼻不斷湧出的血水,並嘗試插管。

         在抽吸到使用喉頭鏡挑起喉部能看得到聲帶下,一次成功置入氣管內管並且確認位置,且擠壓甦醒球有胸部起伏,救護人員認為可以運送高濃度氧氣至肺部時,氣管內管持續湧出血水,至此已經可以確定患者是濕溺斃,只好持續抽吸,直至無大量血水湧出後再接續甦醒球給氧。此時移至旁邊經靜脈推注第二劑Epinephrine。推注完,觀看AED 心律,已經出現更完整的結構性心律,此時暫停壓胸開始摸頸動脈。

         低體溫的病人, 脈搏要摸30 - 45 秒才能判斷,手指傳來若有似無的脈搏,決定持續CPR,不過開始準備搬運離開現場。總計在現場剛好完成教科書上對於極重度低體溫(中心體溫<24 度)的建議,至多給予3 次強心劑(Epinephrine)。搭配長背板結合LUCAS 較方便搬運,畢竟從潭邊搬運至路面還有一段距離。結合救助技能,配合繩索與雙節梯,終於將患者拉上岸。上岸後立刻確認體溫,儀器秀出Low 的結果,果然是(極)重度低體溫。此時注射用生理食鹽水已經將近滴完500ml 準備要更換,當下便決定此時換上溫暖的輸液。


         台灣位處亞熱帶,與寒帶國家相比,相對不常遇到低體溫病人,但每年冬季大陸冷氣團南下,獨居老人、街友、因其他疾病藥物影響無法保暖的病人,仍可能出現低體溫。如遇到心跳停止的低體溫病人,必須決定是否需要開始急救,文獻上曾有許多低體溫心跳停止病人急救後回復正常神經學功能的案例,最低曾有體溫13.7 度急救成功的案例報告,因而有「No one is dead until they are warm and dead」這個概念。因此回溫非常重要。

         總計到院前共給予3 支Epinephrine(每5 分鐘推注一支),靜脈輸液約600ml 且有使用溫暖的生理食鹽水,氣管內管7 號一支,加上其他的高品質CPR 及BVM。換得院前一度ROSC,院後的體溫測得33 度,以及心律從一開始的asystole, 到出現PEA, 再一度ROSC的令人士氣大振。雖然院後接手時仍無脈膊而持續急救,但依然得到醫護人員對我們院前處置的肯定。填寫完紀錄返隊,開始整理器材及消毒工作,完成後再回撥醫院電話追蹤後續,得知患者搶救成功已上ICU 加護病房。

         雖然不知道患者能存活多久,但每一次的搶救成功,皆是團隊合作各司其職、生存之鏈的串連,才有機會挽回患者一命。還有,就是不要受到過去失敗經驗的影響來左右積極搶救病患的意願。

資料來源
1. 衛生福利部高級救護技術員教科書第二版
2. 台灣急診醫學會文獻「低體溫、溺水、電傷與雷擊心跳停止的急救」,https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/101__