到院前止血的策略與技術心得
Out-Of-Hospital Strategies and Techniques to Staunch Bleeding

前言

X 大量出血」(eXsanguinating),乃為近期緊急救護圈中相當知名的名詞;不管是在單項技術規範還是教科書中,X 的出現,讓大家又重新注意到創傷案件與到院前救護之間的關係。

過去,由於缺乏處置手段之故,消防人員凡遇嚴重創傷案件,其到院前處置幾乎都是優先採「Load and go」,會把重點放在頸脊椎限制以及後送醫院的選擇以及啟動時機,大出血這個魔鬼就默默藏在初步評估的循環(Circulation)裡面,雖然案件數量很少,但偶爾仍會以怵目驚心的方式呈現在新聞中一場誰也沒來得及、無力回天的恐怖意外,讓我們不禁要回頭審視並思考,我們是否真的已經有能力去處理到院前的X ?我們EMT 養成教育有沒有辦法讓救護技術員具備處理這種「可能活不到醫院的案件」的能力?

壹、大出血的定義

誠然,現行教科書中已臚列出血性休克的休克分級表,明確地以出血量作為各級休克的判準,但,以「已經流出的血量」來判斷是否大出血,這在實務上是不容易達成的以果判因。因此救護現場要如何警覺傷病患的傷勢是不是大出血,可以用一個70 公斤的成年人大約有5 公升的血液,而一個大的寶特瓶大約是2 公升,而2 公升也是出血性休克分級表的三級休克(失代償),所以直觀判斷出血的血量如果可以在幾分鐘內裝滿一個大寶特瓶,那就一定是大出血了,也是XABCDE 流程裡面必須要立即處理的X,此類出血最快可能會在3分鐘內死亡。

另外除了速度「快」、出血量「大」的大出血,也有不容易「止」、出血量「多」型態的大出血;雖然後者或許不至於在幾分鐘內就死亡,但傷病患仍然可能在較長的送醫途中因為出血性休克導致病況快速惡化;此種型態的出血,可能會因為不像印象中大出血那樣用噴,所以可能會已有初步包紮而被忽略,一旦觀察到沒有被止住的持續出血,就應該當成會危及生命的大出血來積極處置。

實務上像是:吸滿血液的紗布、濕潤的床單或棉被、器材上未乾的血漬等,都必須警覺可能是大出血的傷口,基本上到院前的所有外出血EMT 都應該要有積極止血(並非包紮)的角色。

貳、外出血止血策略

談止血技術之前我們必須要先說清楚止血的策略,有策略才能選擇技術。到院前救護可以考慮「血管阻斷」或「凝血止血」兩大止血策略:前者是如同水龍頭開關般直接阻斷血液流出,後者則是以減緩血管內外壓力差的方式,從而降低血液流速,利用人體自然凝血機制達到止血目的。

一、血管阻斷

血管阻斷的止血原理就是跳過受損血管的區域,直接從更近心端將血管完全阻斷,不讓血流通過,達到止血的目的,但也因此壓力一旦消失,又會再次出血。

商業止血帶(Commercial Tourniquet

近年來,由於止血帶商業化以及有軍方戰場的研究資料支持,止血帶已經由不得已才用的角色演變為該使用時就要儘早使用的角色。此項改變最主要是基於「綁上後2 小時內對肢體是安全的」這個共識下,大家才逐漸接受。

由於可以快速容易使用及具備立即的止血效果,在軍醫學以及戰術醫療上就可以提供很大的操作和應變空間。同樣的,台灣消防除了一般內科急病救護案件外,車禍救助、山域、水域、高空繩索救援以及災難也都肩負第一時間應變的積極角色,而傷病患的救護是其中一環,更大部分其實是在於不穩定環境內的傷病患脫困以及搬運,同樣的商業止血帶的使用也提供了台灣消防現場作業很大的應變空間。

止血帶操作

止血帶操作的重點有兩個,第一個就是要「快」,從判斷打上止血帶的時機、從急救包拿出來綁到傷病患的時間、從綁上止血帶到血流停止的時間,都是要「快」!並且要盡快將傷病患送至適當的醫院,並且交接綁上止血帶的時間。

第二個重點就是要「緊」,止血帶就是要將血流完全阻斷,如果沒有綁緊會導致高壓力的動脈血流沒有完全阻斷,而靜脈回體內的血流被阻斷,缺血肢體仍會有血流入但沒辦法流回體內,這會導致肢體腔室壓力增加以及累積壓力後傷口再次出血的風險,因此使用止血帶不可以因為旋緊產生的強烈束縛疼痛而手下留情,一打上就必須要打到最緊。並且一旦打上止血帶,傷病患在抵達醫院前就不需要也不可以解開。

另外還有一個比較常討論的點就是止血帶施打位置,目前建議的綁上止血帶的位置有兩個,第一個是肢體最高處(近心處),此種打法因為是絕對位置,如果是在救護情況危急(OHCA)、傷口第一時間不容易辨識、傷口處不容易使用止血帶(車禍救助)等情況適合使用,另外對於非專業人員訓練時也較容易。

另一種建議的施打位置是傷口上2-3 英吋(約5-8 公分),但是要避開關節處,原則上缺血範圍越小,對傷病患所造成的疼痛以及肢體損傷風險越小,因此如果傷口是可以辨識的則應該優先施打於此位置。

止血帶位置轉換

如果止血帶第一時間是施打在肢體最高處,等傷病患或救護環境穩定後,是可以調整為傷口上5-8 公分處的綁法,但是因為血管阻斷策略並不會讓傷口處產生血塊,因此如果貿然解開止血帶就會再次大出血,甚至可能會更難止血,因此必須使用第2 條止血帶才能進行位置轉換的技術。一般救護環境都可以在2 小時內抵達醫院,因此並不一定需要進行轉換,但是如果是在野外或是送醫時間長的案件,降低缺血區域可以降低患者不適,EMT 可以視情況決定是否需要轉換。

商業止血帶具備相當多優點,但是目前在救護角色還是有下列限制:

1. 只能使用在肢體

由於止血帶只能使用在肢體,對於頸部、腋下、股動脈等軀幹處或與軀幹交接處就無法使用止血帶來止血。

2. 疼痛

止血帶因為要阻斷動脈所以會綁得很緊,綁上以後一直到抵達醫院前都不可以解開,期間綑綁處以及下端缺血的肢體是會對傷病患造成相當強烈且持續的疼痛。而目前台灣到院前止痛藥物也僅限於部分縣市以及受限於EMT-P 才能給予,如果搭配長距離的送醫環境,除了對傷病患很不人道外,也會導致消防救援以及救護照護的困難。

二、凝血止血

(一)機制描述

到院前外出血根據下列幾點生理機制可以以圖3 來描述:

1. 血液會在血管內,出血是血液從血管內流出
2. 血管內外的壓力差以及血管損傷開口決定了出血量的大小
3. 人體本身就有凝血機制,但需要時間,基本上至少需要5 10 分鐘(不包含有凝血功能異常的族群)
4. 出血處血液流速越慢,越有機會達到凝血止血
5. 血塊可承受的壓力約80~90mmHg


(二)凝血止血策略

所以理想的凝血止血策略應該如圖4

1. 血管受損

假設動脈出血,一般健康成年人大約110mmHg 左右,外傷大多為開放傷口且無壓迫壓力,會持續且有壓力的出血,血液無法停留於血管傷口處,故無法形成凝血血塊。

2. 止血處置階段

用比喻的話,血液比較像膠水而不是快乾。因此藉由壓迫出血處,減少血管內外的壓力差,只要血液流的速度夠慢,就有機會自然啟動凝血。流速越慢,越有機會形成穩定血塊達到止血。

而實務上常見的血流不止往往都是沒有維持至少5分鐘的凝血區間,血塊還沒有成形就放開壓力,傷口自然就再次流血了。

3. 直接加壓/ 傷口填塞

於體表針對出血處直接加壓是降低血管內外壓力差最快速和有效的方式,但如果受損的血管位處較深處或是較不規則的傷勢,體表的直接加壓可能會無法壓迫到真正出血的血管,導致無法將血管壓力降到可凝血的區間,因此就必須要將傷口進行填塞後才能有效達到加壓的效果。

「傷口填塞的本質還是直接加壓止血」

因此如果體表的直接加壓無法止血應該立即考慮進行傷口填塞或是考慮使用止血帶止血,如果只是一味的覆蓋紗布而沒有調整,那只是藉由不斷的吸血來掩蓋沒有止血的狀態。

但是要注意如果是胸腔或腹腔內的出血,因為腔室空間大且包含許許多臟器,不容易辨識出血處以及將腔室填滿達到加壓,所以不可以使用傷口填塞

4. 止血敷料

在傷口填塞的前提下,市面上有許多具有加強凝血製劑的敷料,並設計為連續容易填塞的型態,讓大出血傷勢採用傷口填塞時,可以更有效率以及更高的止血成功率,基本上有凝血製劑的敷料都可以在3 分鐘內達到凝血止血的效果。

5. 傷口包紮維持階段

血管受損處所形成的血塊也有極限,可承受的壓力在80~90mmHg,一般的血管受損(靜脈或微血管)壓力都小於血塊耐受壓力,所以就不會再出血了,這也是一般受傷流血案件單純包紮都會有效的原因。但如果是動脈受損的大出血,一旦移除加壓止血的壓力,血塊就會承受不了動脈的壓力,傷口就會再次大出血。

因此雖然壓力不需要如同止血處置階段那麼大,但仍必須保持一定的壓力,因此可以使用彈性繃帶、局部集中紗布等方式維持壓力下包紮,加壓包紮完成後才可將加壓止血的壓力轉嫁於加壓包紮。

6. 加壓包紮

重點在於不移除壓力下完成包紮,因此傳統救護技術員教學的彈繃定帶步驟在此可視情況省略較容易成功,可以視情況於加壓處增加紗布或是小段彈繃拉緊增加壓力,達到出血處維持壓力即可,如果每圈都把彈繃拉緊,不但影響肢體循環導致傷患不適,更可能會如同綁不緊的止血帶會有惡化出血的狀況,因此除了包紮完成前都要維持壓力外,其餘操作要點如同一般彈繃包紮。

(二)止血策略對應技術

參、救護常見問題

一、單項技術規範

單項技術針對止血包紮的描述,很容易讓人誤會彈性繃帶才是止血的主力,加壓只是完成彈性繃帶前的過渡處置,導致於教學現場過於強調彈繃以及二次彈繃動作的次序性,反而忽略了加壓這項關鍵處置(如圖5)。

這會導致救護人員面對大出血時,現場人員一纏好彈繃就會放手檢視有沒有完成止血,而此時傷口血液還沒完成凝血,因此必然會持續出血,因此必然會再進行第二次彈繃纏繞,然後再次出血,而且再次覆蓋的紗布可能會吸收血液導致延遲發現,等到發現沒有止血後,必然只能使用止血帶。換句話說,如果沒有好好依照止血機制時序處置,那處置的最終結果就是只能使用止血帶,那不如第一時間就採用血管阻斷策略來使用止血帶。另外也可能會發生為了止血將彈繃用力纏緊,除了影響肢體循環導致不適外,結果而言會像沒有完全綁緊的止血帶,會有累積壓力以及再次出血的可能性。

而繞彈繃的動作應該是屬於血塊維持處置階段的加壓包紮,所以加壓包紮放開後發現敷料滲血,代表加壓包紮失敗,需要重新回去加壓止血5-10 分鐘後,才能再次重新加壓包紮,如果沒有把握可以考慮止血帶或是一直保持持續加壓直到醫院。

二、傷口填塞的誤解

有些人會誤會傷口填塞是專指使用止血紗布衍伸的技術,因此對傷口填塞抱持不實用、昂貴等的態度,但是還是必須強調「傷口填塞是直接加壓的延伸,因為體表壓不到點所以必須直接塞到出血點」所以填塞物品可以是紗布、彈繃、三角巾甚至是衣服都是可以作為填塞的敷料選擇,而不限於止血紗布。

止血敷料是加強人體本身的凝血機制來提高成功率(如圖67),如果使用止血敷料填塞完還是沒有止血,那代表凝血製劑帶來的效益無法彌補沒有成功壓迫到出血點動作的失誤,因此關鍵點還是在於直接壓迫到出血點;因此如果有第二份止血敷料,由於第一份止血敷料已經將凝血製劑消耗掉,已經無加強凝血效果,此時應該要取出第一次填塞的止血敷料,然後再次用新的凝血敷料好好填塞,沒有第二份止血敷料的話,則應該取出使用一般的敷料重新填塞,或是不取出紗布直接更大力往填塞處加壓(例:兩隻手加壓或透過膝蓋使用身體重量),總之就是要「加壓」以及「維持」,凝血製劑只是「輔助」(這是原則性,如果止血製劑有特別指示用法,仍應依商品用法以及當地流程使用)。

三、相輔相成的技術

血管阻斷以及凝血止血這兩種策略都各自有優缺點;止血帶快速有效但有時效性而且很痛,凝血敷料雖然操作上比較需要技術和時間但是完成後對肢體循環影響較小。因此如果在特定環境下,例如在野外面對大出血或是傷患已自行打上止血帶,但送醫時間可能遠大於止血帶的安全2 小時,此時可以使用凝血止血的策略在血流停止的情況下,針對傷口最深或是出血處填塞至體表後,在有後備的情況下(第1 條以及第2 條止血帶於傷口上方預備凝血止血失敗時使用),將止血帶轉換成凝血止血處置,如此在沒有止痛救護技術的情況下可以大幅降低肢體損失以及搬運過程中的疼痛,這就是止血帶轉換技術,但這項技術如果沒有傷口填塞會很難達成,因為當下無法由體表直接加壓的出血才會判斷使用止血帶,而如果沒有採用更有效的填塞,那必然只會失敗。

肆、大出血救護建議流程

消防作為政府第一線應變單位,常常會在現場環境未知、資源不足的情況下去介入事故,因此比起列舉式的救護流程,原則性的救護流程更能讓現場人員產生應變的能力,因此現在提升為創傷流程評估之首的X 大出血,更應該要讓現場人員有充分的應變空間,因此綜合上述所列的止血策略和技術,可以整理為下列的大出血建議流程,但實際仍應依照各縣市流程來規範。

結論

救護迷人之處在於每個救護現場都完全不同,EMT 必需在高張力的情況下介入現場,替傷病患做出最好的處置決定並安全送至醫院。面對X,如何依據現場靈活運用兩種止血策略以及各種急救技術,必須靠EMT 臨場反應,同時也是EMT 在院前救護專業的展現。

期望在到院前創傷救護熱烈被討論的現在,針對相關資料做為心得分享,期待能激起更多討論,讓消防可以更具救災救護應變的實力。

檔案下載 - 救護天地-到院前止血的策略與技術心得.pdf