救命「非常道」 臺北杜鵑花
The Extraordinary Way to Save Lives.Taipei Azalea.

    109 年 2 月 20 日,新型冠狀肺炎(下稱 COVID-19)確診病例數有 35 名(其中 8 名在 臺北市),由馬惠明教授所率領的臺北市政府 消防局醫療顧問委員會早已開始熱烈討論「如 何保護 EMT 於執行 OHCA 病人救護時的安全」。

    面對高風險或是未知風險的病人,除非另 有證據,否則就應當以最嚴密的措施應對,這 是我們從 119 派遣員線上辨識 OHCA 提供 DA- CPR 開始一以貫之的精神。而第一線所面臨的 挑戰有 2 個,一是 EMT 是否及時得到具體的 資訊以正確提升防護等級,一為如何從源頭管 理因急救過程所產生的氣溶膠(Aerosol)以 減少感染風險,而本文側重於後者,即 OHCA 急救處置之說明。

    2 月 26 日,中央流行疫情指揮中心調升 為一級開設的前一天,臺北市政府消防局緊急 救護科邀集醫療指導醫師李彬州、江文莒及侯 勝文主任,以及緊急救護教官團成員(包含林 保志、薛家帆、廖友誠、魏穎聖及曾鈺婷) 和防疫主要承辦人(科員劉彥汝)及筆者(2 人)等 11 人召開臨時會議,以急診醫學會緊 急醫療救護委員會於 2 月 22 日研訂之《 針對 COVID-19 疫情到院前呼吸道處置建議》為藍 本,針對 OHCA 病人呼吸道處理的 3 個初步建 議分別進行實作,討論執行細節與配套措施。

    經一番精彩的你來我往、腦力激盪之後, 我們排除以 BVM 綁帶固定後正壓通氣的選項, 畢竟開放未處置的呼吸道相對來說更難避免氣 溶膠飄散於空氣之中,增加 EMT 吸入的風險, 於是會議中確立,當中央流行疫情指揮中心調升為一級開設後(2 月 27 日),臺北市 EMS 於 OHCA 急救時,EMTP 暫停進行氣管內管插 管,改以聲門上呼吸道(Supraglottic Airway Device, SGA)裝置高效能細菌病毒(HEPA) 過濾器及 CPR 面膜作為呼吸道處置常規。

    此外,為縮短置入的時間,甚至不中斷 胸部按壓,救護人員所使用的 SGA 組必須先 行預置妥當,自病人端至 EMT 端之裝置順序 為「i-gel® + 開洞 CPR 面膜 + 綁帶 + 高效能 細菌病毒(HEPA)過濾器」。而預置插管組 的好處,主要於建立進階呼吸道的之瞬間即以 CPR 面膜及 HEPA 過濾器阻絕大量氣溶膠外 溢,從源頭妥善管理,同時能有效避免 EMT 臨場裝置出錯的機會。因為一旦裝置錯誤,除 了人員曝險外,設備(如 ETCO2)亦可能隨 之染污。

    與此同時,我們快速修訂並頒布「嚴重特 殊傳染性肺炎防疫期間成人無脈搏(Pulseless Arrest)」程序(圖 1),救護教官團拍攝一 系列的示範影片,包含如何預置 SGA 組(組 裝說明如圖 2)。

    反覆測試的過程中,察覺到預置的 SGA組彷彿花苞一般侍候綻放,因此將團隊取名為「臺北杜鵑花」,取其生命力強韌,花葉又能 吸附塵埃發揮清靜空氣之寓意。「臺北杜鵑花」 成為「預置 SGA 組」的代名詞,共同的語言 除增進溝通的效率,亦為膠著的疫情注入一抹 春光,期能撥雲見日。

    杜鵑花盛放之餘,反觀操作之重點,仍 於 AED/ 手動電擊器第 1 次電擊(或不電擊) 後,在維持 HPCPR 不中斷的前提下開始置 入 SGA,將 CPR 面膜 平貼在 病人臉 上,再將 SGA 推入至適當位置,固定帶打結於病人 臉頰,連接(EMTP 可再接上 ETCO2)伸延 管及甦醒球,接上氧氣(流速最高 10L/min, 避免產生氣溶膠,且每次強迫給氧建議 300- 400ml 之前題下, 氧氣供給充足),6 秒給 1 口氣;倘若不如預期順利,謹就可能之情境提 供配套之解決方案(經與臺北市政府消防局醫 療指導醫師共同討論決議)如下:


一、評估有禁忌症無法置入 SGA:以非再呼吸 型氧氣面罩(NRM) 給氧(10L/min)取 代 BVM 正壓通氣,於面罩之上為病人加 戴醫用口罩。


二、SGA 置入後通氣有阻力:移除延伸管及甦 醒球,保留 SGA 組「含高效能細菌病毒(HEPA)過濾器」於病人口中,採連續 壓胸方式急救。


三、SGA 置入過程失敗必須移除時:以原先 收納 SGA 組之夾鏈袋密封「包含 SGA、 CPR 面 膜、 固定帶 及高 效能細 菌病毒 (HEPA)過濾器」,改以非再呼吸型氧 氣面罩(NRM)給氧,流速不超過 10L/ min,面罩之上加戴醫用口罩,以連續壓 胸方式進行急救。


    自 2018 年推動高效能 HP-CPR 以來,愈發 覺得沒有一個程序(protocol)是永久適用,尤 其在 COVID-19 疫情當口,全國 4 分之 1 的確診病例在臺北市,其中 7 成為 119 救護車後送,唯 有快速因應並與時俱進才能兼顧 EMT 執勤安全 及復甦品質,不致因疫情而下修急救效能。

參考資料

1.CHEUNG, J. C., HO, L. T., CHENG, J. V.,CHAM, E. Y. K. & LAM, K. N. 2020. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med, 8, e19.


2.FOWLER, R. A., GUEST, C. B., LAPINSKY,S. E., SIBBALD, W. J., LOUIE, M., TANG, P., SIMOR, A. E. & STEWART, T. E. 2004. Transmission of severe acute respiratory syndrome during intubation and mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 169, 1198-202.


3.MICHAEL, D. C., MONA, L., MCDONALD, L. C., KENNETH, F. M., MARIANA, O., TOM, W.,TAMARA, W., WAYNE, L. G., BARBARA, M., KAREN, G. & DONALD, E. L. 2004. Possible

SARS Coronavirus Transmission during Cardiopulmonary Resuscitation. Emerging Infectious Disease journal, 10, 287.


4.TRAN, K., CIMON, K., SEVERN, M., PESSOA- SILVA, C. L. & CONLY, J. 2012. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PloS one, 7,e35797-e35797.