偏鄉的腦中風宣導推手, 童綜合醫院副院長 許弘毅
Dr. Hsu Hung-yi, Deputy Superintendent, Tungs' Taichung Metroharbor Hospital Champion of Stroke Education in Remote Areas

        目前擔任童綜合醫院醫療副院長的許弘毅醫師,主要關注於神經科學領域的研究與臨床,曾任台中榮民總醫院腦中風中心主任,目前是臺灣腦中風學會理事、同時也是中興大學生命科學院暨醫學院籌備處兼任師資。最初進入腦血管疾病的領域,對許弘毅來說其實是一場美麗的意外。原本是陽明公費生的他服務期滿後準備好要下鄉執業,但在當時的內科部主任陳穎從(後來童綜合醫院的院長)的邀請之下,許弘毅卻開啟了他與超音波領域的旅程。

        就這樣一路走到現在,最初他們從腦部及頸部的血管檢查開始。在那個電腦斷層掃描(CT)和磁振造影檢查(MRI)還不是那麼普遍方便的年代,經常需要耗費許多時間在排程和等待。然而,超音波的技術卻能透過一台機器,受地點限制即時地取得檢查的結果,印證臨床的判斷。對於時間寶貴的中風病人來說,都是很重要的技術。「當我們判斷一個病人是不是中風了,超音波可以顯示他是不是血管哪裡有問題、有沒有頸動脈狹窄、給藥後他的血管是不是又通了、是不是腦壓有變高或是腦出血的可能。」許弘毅表示,這些都是他們與腦中風患者在超音波技術下的日常。

        給人含蓄印象的許弘毅,也在腦中風的領域中成為超音波指導醫師,但他低調的表示,是因為相較於後輩他們較早進入這個領域,因此在實務經驗上有些經驗可以和大家分享交流。但其實不論是將臨床經驗傳授於後輩,或是持續在腦中風領域投入研究,許弘毅一直都是有著相當紀錄可循的貢獻者。在科技的推陳出新之下,高效能的手持式超音波設備的日漸普及,超音波有如是醫師的第二個聽診器,也在緊急醫療與救護上扮演重要的角色。

▎腦中風與我們的距離

        臺灣本土藝人納豆,經傳因腦中風緊急送醫。經過二次手術,暫時恢復意識,但距離恢復正常的狀態仍有一段待進步的空間。知名網紅教練「筋肉爸爸」,在37 歲左右的年紀發生腦栓塞中風,所幸治療後目前已恢復健康。中風對許多年輕族群來說彷彿是一個遙遠的想像,但是它其實是一個沒有絕對年齡限制條件的疾病。過去雖然好發在45 歲以後的族群,近年隨著現代人的飲食與生活型態,腦中風甚至有年輕化的趨勢。而年輕中風病人的長期失能,對於家庭與社會帶來的也是更長遠的影響。

        過去是全台十大死因第三位的中風,近年也逐漸退居第四位,是一個適當治療可以有恢復機會,但如果錯過黃金治療時間也可能造成永久失能的重大疾病腦中風也一直高居造成成年人失能原因的第一位。在我們的日常生活中,也有些許中風以外的慢性疾病,是中風促成的高危險因子。如高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂,凝血異常、以及與頸動脈狹窄等,都是可能變相增加中風風險的因素。因此,許弘毅表示,根據童綜合醫院的中風登錄資料,接近八成的中風病人同時也患有其他慢性疾病,甚至有四分之一的患者是在首次中風後,才發現自己有糖尿病。因此,定期的健康檢查,排除不良的生活習慣如,肥胖、抽菸、喝酒等,除了可以維持健康,也有機會降低中風的風險。

▎辛辛那提 VS FAST

        辛辛那提中風指標(Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS)與FAST 都是廣為大家使用的急性腦中風篩檢方法,辛辛那提中風指標(Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS)是來自美國俄亥俄州中部地區的辛辛那提市,該市是俄亥俄州的第三大城市。以美國的經濟體系來說,辛辛那提市是相當重要的一個城市,許多大型企業發源於此。如梅西百貨、美國金融集團、寶潔等。然而除了商業領域的亮眼成績,公衛領域的成就也不惶多讓,不讓人失望,而辛辛那提中風指標就是以此地名為名的中風指標,是當地的中風研究中心所發展含有臉部力氣、手臂力氣與語言功能等三個主要的判斷基準的參考指標,目前通用於全球的中風評估。

        FAST 指標則代表四個英文字首的簡稱。首先是臉部的微笑Face,接著是舉手Arm,最後是說話Speech。因此,也簡稱為FAST,最後的T 則是代表了中風評估中最重要的核心關鍵,時間Time。這幾年國健署和台灣腦中風學會共同推廣 “微笑、舉手、說你好”的口訣,與FAST 類似,以此作為腦中風紅色警報評估表,用來提升民眾對急性中風症狀的辨識,增加中風病人緊急就醫與接受血栓溶解劑注射或動脈取栓治療的機會。

        許弘毅表示不同於FAST 的簡單隨興,辛辛那提中風指標有嚴謹統一的標準程序,目的是讓所有跨文化的人,都能在一致的方法裡更有效率的辨別中風患者,縮短錯誤判別所帶來的時間耽誤。尤其是臺灣緊急救護醫療(EMS)裡的救護人員,如何在沒有醫師陪伴的情況下,到院前就能更快的完成初步評估。

        看似三個簡單的評估標準,裡面卻有具體明確的細節,如臉部無力,在辛辛那提的標準裡,是一般認知的自然微笑。許弘毅表示,許多老人家,有時候難免因為年紀的關係,影響口語表達的能力或是一些容易誤判的肢體與面部表情呈現。因此,在這份指標裡會有明確具體的操作步驟,如要求評估患者進行「露齒微笑」,才能達到該項目評估的標準。又如舉手的部分,也需要透過閉上眼睛的方式。讓患者無法透過視力來協助控制手臂的高低位置,影響評估的結果。

        此外,口語表達的部分,也使用固定的句子要求患者重述的方式,判別是否無法正確的使用口腔肌肉來發音。許弘毅也舉了一個自己設計的例子如「可口可樂會冒泡泡」(英文裡的原句子是You can't teach an old dog new tricks)因為,一般中風患者可能有三個無法正確發出的聲音是,豚音的pa、以及喉嚨鎖住的Ka、最後是舌頭上揚的La。但世界上沒有最完美的標準,所有方法都還是有它的極限。在辛辛那提的指標中,仍有約15% 的中風患者是無法被辨認出來。因此,還有比較延伸性的判斷方式例如加入平衡(Balance)與眼睛(Eye)的BE-FAST。當患者突然出現眼睛位置固定偏向某一方向或視野缺損,或是患者無法維持平衡的方式前進時,也有可能是急性中風的症狀。

▎關於治療

        許弘毅表示「中風一定是突發性的,病人能明確地表達一個確切該症狀發生的時間,是十分關鍵的特徵可以區分中風與其他相似症狀的疾病如失智、神經炎、神經退化性疾病等。此外判斷急性中風是否還在有效的黃金治療時限裡,病人所提及的發病時間也是非常重要的關鍵。」目前臺灣缺血性腦中風急性期最直接有效的治療,有兩種方式。第一是由靜脈打針的方式注射血栓溶解劑,目前健保有給付於病發後三個小時之內施打,國外的治療建議已可將時間延長至病發後四個半小時之內施打,仍可以有效減少中風後失能的程度。第二種則是針對腦部主要大動脈血管阻塞的嚴重中風病人所施行的動脈取栓術治療,此方法藉由週邊動脈穿刺將特製的導管送至腦血管阻塞處,將造成阻塞的血栓取出打通血管重建血流,病人有機會接受此治療的時間是中風發生後的六至二十四小時內。病人能愈早送到醫院接受治療,復原的機會就愈大。根據推估,缺血性中風病人每延遲一分鐘接受治療,便損失一百九十萬個腦細胞;每晚一個小時接受治療,就等同大腦年齡老化3.6 年。

        在目前童綜合醫院周邊的民眾,有許多是年紀較長的老人,他們看待中風初期的症狀,常常誤以為是一如往常的感冒所造成的身體不適,自行服用藥物後便在家休息。往往就會因為這樣,耽誤了腦中風黃金治療時間。位在臺中市的郊區,地理位置的交通因素也是偏鄉醫療的一個困境。許多病人是白天獨自在家的老人,等到子女下了班發現後送來醫院,通常都是大半夜的時間點,有的時候也因此耽誤了寶貴的黃金治療時間。所以教導民眾有效地使用醫療資源,讓更多長者也能透過醫療救護系統自助就醫,也是衛教的重點課題之一。

        對於一般民眾來說,自身或是家族中若是沒有中風的治療或照顧經驗,對於上述兩種治療方法都是相對陌生,又充滿恐懼。而現有的血栓溶解劑注射或是動脈取栓治療,都有一定的風險存在。因此對於相對純樸弱勢的偏鄉來說,克服未知的恐懼仍是相當不容易推廣的議題,也常導致治療的延遲。「在十多年前童醫院缺血性腦中風病人中可以接受血栓溶解治療的病人只有0.5%,去年已經接近到5% 了,也有相近比率的病人能接受動脈取栓治療」許弘毅說,宣導雖然貌似緩慢的進步,但仍然是在持續穩定的成長中。

▎保有敏感度VS 資源不浪費

        許弘毅認為極力的推廣腦中風知識,的確會造成病患的數量增加,醫護人員也會相對的更加辛苦。但是即便如此,他仍然相信保持對於中風症狀的敏感度,是對社會與對病人最好的選擇。他表示「寧願後來發現病人沒有中風相關的症狀,也不希望錯判任何一個可能的病人而耽誤病情。國外有些案例是,初步判斷有中風的可能,但最後確定是中風的只有五成。所以有五成是被誤判的情況,但面對醫療的不確定性來說,這是很難避免的。」

        回首宣導與推廣教育的初衷,希望達到醫療資源不浪費、又能保有疾病的敏感度,許弘毅認為還是要從學校教育開始扎根。青少年雖然不是這個疾病的最直接發生的族群,但是能產生廣泛且深遠的影響,並且也能在家庭中成為長輩的健康小幫手。尤其是對於隔代教養的家庭,長者大多與孫子女生活,而長者多半是腦中風的誘發族群,小孩如果也能協助判斷,或是協助中風的長者就醫,將能有效幫助爭取黃金救援時間。

        不過,許弘毅也表示對於傳統家庭長者來說,電台與周邊的親朋好友是比醫師更靠近的好朋友。有時候醫師的十句話可能比不上電台的一則30 秒廣告,對長輩來的有說服力。因此,學校與日常生活中的教育,就愈是值得去推廣的領域。

▎中風指標往後的發展

        以往對於腦部主要大動脈血管阻塞的嚴重中風病人,即便是積極地接受藥物治療與復健,但卻往往效果不佳,絕大多數的病人仍會因為中風導致殘障而無法獨立生活。2015 年時國外連續數個動脈取栓治療的臨床研究得到令人驚豔的效果,動脈取栓術每治療2.6 個病人,便有1 人的殘障等級得到減輕。

        然而, 動脈取栓治療是需要龐大資源與能量的治療項目, 是一個365 天全年無休的團隊,每天24 小時待命的執勤才能達到。團隊裡需要有術前的臨床評估與特殊影像判讀的專業醫師隨時待命,有經完整訓練並認證合格的醫師親自執行取栓術,以及配合操作的放射師、助手、護理師等,對於第一線醫療人員與醫院來說是一個不小的負擔,也只有醫學中心與大型的區域醫院能夠執行。目前各地方政府與衛生局也積極的整合在地資源, 未來在設備、技術與人員的訓練上都能為人民提供更完善的服務。

        隨著動脈取栓治療技術的成熟,如何在第一時間分辨出大血管阻塞的病人,將適合的病人盡快送至可執行動脈取栓術的醫院,也成為緊急救護的救護人員與第一線醫療人員的挑戰。為此,國外也陸續提出不同的評估指標來幫助辨認大血管阻塞的病人,例如由辛辛那提中風指標(CPSS) 修正而來的辛辛那提中風嚴重度指標(CPSSS),加入了病人是否眼睛位置固定偏向某一方向、能否回答簡單問題、與能否執行簡單的口頭指令等評估項目。也有其他指標以無力的嚴重程度來加重計分,或是併入失語症以及病識感的評估來預測大血管阻塞的可能性。在臺灣,這些新的評估指標要如何應用來有效地幫助病人,還需要大家的努力。

        但腦中風的教育推廣仍是一條漫長的路,每年的腦中風日學會也都會固定舉辦活動或講座,邀請民眾來認識這個離我們其實不遠,卻影響深遠的高風險疾病。對於許多家庭來說,中風後的照護與治療是一個無以承擔的負荷。雖然臺灣有長照資源系統,健保制度又相較於其他國家來的健全,但中風後永久失能的狀態,也有如是照顧者家屬永久的精神與物質上的負擔。若是經濟困乏的家庭,較難同時兼顧生計與照顧工作,長遠來說也在在考驗著人性極限。

        因此,腦中風若能及早預防、及早治療,讓正確的觀念與知識,更普及地進入到社會與校園,就能對病友與其家屬的未來多一分保障。對於部分資訊與資源取得較匱乏的弱勢群體來說,也能有更多的機會接觸到訊息後照顧自己的家人。