隨機實測臺北市緊急救護技術 員操作OHCA流程——針對裝 設自動心肺復甦機熟練程度的 一次橫斷性研究
Randomized Testing of Taipei City EMTs’ Execution of the OCHA Protocol: A Cross-Sectional Study on EMTs’ Proficiency at Setting up AEDs

    拖著一大一小兩個狀似旅行箱的拉桿滾輪箱,背著自動心肺復甦機(mechanicalCPR device, MCPR) 及 三 合 一 氧 氣 組,如此浩大的行裝,在局裡的電梯遇到人常常被問「是不是要出國了?」其實大箱子裡裝的是一具監測式全身安妮模型(QCPR安妮),小箱子裝著自動體外心臟去顫器(automated external defibrillator,AED)、各式聲門上呼吸道(supraglottic airway device, SGA)和攝影器材。這麼多器材都是為了一個針對臺北市救護員的橫斷性研究而準備的。

    三月正是春和景明的時節,早上九點從局本部出發,沿忠孝東路轉新生高架橋,最後走仰德大道上陽明山,開到一棟氣派且充滿設計感的山區木屋,已是約五十分鐘車程。四周群山環繞,花木扶疏,景色怡人。這裡是臺北市海拔最高的隊部──陽明山分隊。

    剛落成不久的隊部建築一切如新,一樓會客室的牆上還掛著落成典禮的大幅相片,副市長和局長等眾多長官皆出席剪綵。當我們把 QCPR 安妮、急救器材和攝影機佈置完畢,EMT 正完成受測前的問卷,突然響起熟悉的救護車派遣廣播。研究案要對救護員作實測,所以出勤是最難以掌握的不確定因素。山區分隊離救護現場和醫院通常都要較長的車程;我們都知道,救護車短時間內不會回來了⋯⋯;為了不影響分隊正常勤務,到了最後 1-2 個分隊,也是前往第 3次才終於收案完成。

    以上只是眾多收案過程的一些插曲。二月至四月間,我們跑遍了臺北市四十五個分隊,七十次的收案,實測救護員裝設 MCPR的情況,作為教育訓練規劃的參考。為了增加統計上的信效度,需要在短期內隨機訪視各分隊,因此無法避免人員出勤的不確定因素。收案過程雖然辛苦,但得到的數據相當程度反應了平時的狀況(操作者沒有特地事先練習,也不是精挑細選的代表,基本上就是當時的值勤同仁),是很有價值的結果。

    本文乃是對收案過程的一次回顧,將不著墨於統計結果,僅作研究之介紹和幾點觀察所得紀要。主要研究結果將另外發表。

▎緣起

    對於到院前心臟停止(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)的患者,及時且高品質的 CPR 才有機會將患者從鬼門關前救回;而 CPR 品質的關鍵就在於適當的壓胸,也就是一般宣導的口訣:「用力壓(深度五公分以上)、快快壓(每分鐘100至120下)、胸回彈、莫中斷」。

    維持高品質的胸外按壓是很耗費體力的。研究發現,即使是專業人員,隨著急救時間拉長,壓胸品質還是不免顯著下降,因此有了兩分鐘換手的標準流程。更進一步,若有 MCPR 的輔助,救護員在裝機後即交由機器負責按壓,除了避免因體力下滑影響壓胸品質,在搬動或運送途中也較不容易中斷壓胸,或使救護員因行車搖晃等因素造成職業傷害。如此一來,將可顯著提升總急救時間中連續壓胸的時間比率——也就是所謂的壓 胸 分 率(chest compression fraction,CCF),進而增加 OHCA 患者存活的機會。

    MCPR 可以是救護員執行 CPR 急救的利器,但另一方面,裝機流程的不熟練甚至是盲點,反而會使急救品質下降(例如中斷壓胸時間拉長,CCF 下降)。有鑑於此,這個橫斷性研究希望儘可能真實了解臺北市救護員裝設 MCPR 的熟練程度,並藉由操作前後的問卷,進一步分析救護員自覺與客觀評分之間的差距和其影響因子。未來規劃教育訓練時,除了可特別側重於常見的缺點,也能儘量做到因材施教。

▎研究方法

    四十五個分隊中,除了四個高級救護分隊,其他一般分隊原則上各去一次,每次收一至兩組。每組急救團隊皆為三人,以抽籤方式分派為指揮者(第三人)、壓胸手(主手)和通氣手(副手)。

    臺北市政府消防局(以下簡稱消防局)一般分隊目前 OHCA 案件派遣之救護車為兩人出勤(雖然會加派消防車作為搬運人手,但基本上兩名救護車人員會先到達現場 ), 不 過 近 年 引 入 高 效 能 CPR(highperformance CPR, HPCPR) 之 精 神, 發現第三人同時抵達現場,除了可及時協助搬運和裝機,若訓練有素將是很好的指揮者,可適時提醒(缺失)、鼓勵,對於整體急救品質有不可忽視的正面影響。所謂「當局者迷,旁觀者清」,第三人就是最好的旁觀者,當其他兩人忙於壓胸和通氣等緊湊的急救流程時,第三人有相對充裕的時間可以盱衡全局。綜上所述,本次研究採用 HPCPR 的概念,以三人為急救團隊。

    受測者以 QCPR 安妮進行操作。QCPR安妮與筆記型電腦連線,即時偵測壓胸深度、速率和回彈狀況。進階呼吸道一律使用 i-gel。AED 第二次分析心率後開始裝設MCPR(Lucas 或 AutoPulse,消防局目前使用狀況約兩者各佔一半),裝機完成開始壓胸時,測試即停止。全程以兩臺攝影機錄影,分別從 QCPR 安妮的腳端和頭端。操作前後皆填寫問卷,內容包含救護經驗、背景知識、信心程度等,以及操作後對自己或同仁表現的評比。

▎觀察所得紀要

    如前所述,急救團隊中指揮者確實有至關重要的作用。幾句鼓勵,如「大家做得很好,繼續保持」或「我們有機會把患者救活,大家加油」等,往往起到特殊的「化學變化」,提升團隊的士氣;適時的提醒,如「等一下 i-gel 置入完成後改六秒給一口氣,請壓胸手記得答數」或「等 AED 第二次分析心率之後我們就裝上 MCPR」等,也確實能有效避免程序上的遺漏,且壓胸手和通氣手都專心在自身工作,更能確保維持高品質 CPR。好的指揮者能夠提升急救團隊的表現和信心,並且有了旁觀者,更能有效檢討每次的急救,達到良性的回饋作用。

    目前消防局大多數分隊用來訓練 CPR 的安妮,是半身、無手且不能置入進階呼吸道的安妮。我們發現,因為不常使用有手臂的安妮來練習,許多救護員在裝設 AutoPulse時,一開始會忘記將手臂拉起,以至於將手臂連同身軀一起壓在胸帶之下。除此之外,許多救護員並未確實理平胸帶,造成胸帶在扭轉的情況下充氣;或者並未將胸帶置於患者胸膛即按下按鈕,造成胸帶(因為偵測到拉扯)無法正常充氣。以上這些狀況,就算很快發現並加以改善,都會造成急救流程的延遲;胸帶扭轉時充氣,也會造成AutoPulse 的損傷。這些狀況都是很容易避免的,有賴於平時的練習和檢討,以及現場指揮者的提醒。另一方面,忘記將手臂拉起的問題也印證,高擬真的訓練設備對於加強細節還是有其效用。

    消防局 OHCA 流程示範影片中有強調,裝設 AutoPulse 時,應讓患者上半身前傾,與地面夾角 60 度,露出尾椎再插入平板,如此一來患者躺下後即可一步到位,不需再加以挪動。我們發現,許多救護員仍然只些微抬起上半身就插入平板,以至於患者躺下後位置太低。這點雖看似小細節,卻是裝機順暢與否的關鍵,因為患者躺下後要再移動,既費力且費時。

    總之,平時固定的訓練、救護現場良好的工作分配和指揮體系,以及每個人對流程「為何要這麼訂定」的了解,才能造就一個合作無間、能夠執行 HPCPR 的急救團隊。

▎結語

    HPCPR 之實現仰賴整個流程(包含 MCPR 裝設)的一體成形。若每個步驟都耽誤幾秒,整個流程累積起來就是可觀的中斷壓胸時間,CCF 必然不理想。消防局希望藉由 HPCPR 概念的引入,些微調整 OHCA 流程和單項技術,加上 MCPR 裝設能力的再精進,消防局 OHCA 救護案件在 AED 第二次分析心率為止的 CCF 都能達到 80% 以上。