救命連線- EMT 的強力靠山
Life line─ the powerful back-up of EMT
整備待命
 臺灣緊急救護技術員(EMT)在執行到院前緊急救護勤務時,往往是2 人出勤獨自面對高壓的救護現場,環境的不安定、圍觀的群眾、家屬高度的期盼、時間的緊迫…等,都是第一線EMT巨大壓力的來源,面對如此高張不安的現場,除了平時精實的訓練與器材整備外,其實EMT 還有一強力的靠山線上醫療指導。

目擊現場、救命連線
 某日下午,分隊接獲救災救護指揮中心派遣急病救護,到達現場是一耳鼻喉科診所,診所護理師表示病人因感冒不適至診所就醫,經醫師評估施打一劑消炎藥(NSAID)後感到不適,現在呼吸很喘。我們接手後,初步評估發現病人意識清醒但呼吸非常喘、人呈現端坐呼吸、嘴唇些微發紺、冒大量冷汗,呼吸音發出明顯喘鳴聲(wheezing),生命徵象心跳108 次/分、血壓126 / 72mmHg、血氧值(SPO2)85%、微血管回充填時間(CRT)約2 秒,且眼皮及耳朵可見明顯的紅腫,初步臆斷可能為過敏反應。在另1名EMT 同時詢問有無心臟現病史及過去病史、排除掉心臟問題後,我們決定經由氣霧面罩給氧並使用Atroven+Bricanyl 支氣管擴張劑,接下來持續評估病人生命徵象,並準備後送。此時病人意識清醒但呼吸沒有改善,仍然維持很喘的狀態,評估過程中因為懷疑病人可能喉頭水腫,所以立即啟動線上醫療指導流程(目前臺北市有臺大醫院及臺北榮民總醫院擔任臺北市政府消防局線上醫療指導協助),請救災救護指揮中心護理師開啟3 方通話(EMT、救災救護指揮中心及線上醫療指導醫院);首先向線上醫療指導的醫師簡要報告病人目前狀態、病史及我們的臆斷後,請求給予病人施打Epinephrine 0.3 mg 肌肉注射(IM),經取得線上指導的醫師同意後立即於病人上臂IM 注射Epinephrine 0.3 mg,並將病人以半坐臥姿勢後送往重度級急救責任醫院;送醫途中持續監測病人生命徵象,經藥物注射及送至醫院過程約10 分鐘,到院後病人狀況已明顯改善。

研討再精進
 這個案例特別的是病人有呼吸困難的症狀,亦有嚴重過敏反應的徵候,雖然都是符合Epinephrine 施打的適應症,但是給予的途徑與劑量卻不同[1],與廖婉如醫師(臺北市政府消防局醫療指導醫師,臺北榮總急診部醫師)請益及討論後,了解到隨著給藥途徑不同,會影響身體吸收速率不同。身體吸收速率原則上是靜脈注射(IV)>肌肉注射(IM)>皮下注射(SC)〔2〕,因病人主要是過敏反應所造成的不穩定,伴隨著意識不清、皮膚濕冷、上呼吸道喘鳴音或嚴重的呼吸窘迫、收縮壓小於90mmHg,應優先考慮吸收效率快的IM 0.3mg,且注射位置如果可以應優先選擇大腿前外側中段〔1,3〕。
 執行救護勤務能力的培養,是以戰養戰的概念,此趟勤務隨後與醫療指導醫師和救護同仁們一起研討、對於此趟勤務,應如何處置及應小心注意的情況,就算沒有在現場執行勤務,也得以藉由案例的研討溫故知新,使得救護技能得以維持水準以上。

■皮下注射

■靜脈注射

■肌肉注射

強力的後盾
 雖然EMT 執行緊急救護勤務,係依各縣市的標準作業程序(SOP)下執行,但緊急救護現場充滿著各種不同的因素,SOP 只能規範常規,當事件或傷病患的狀況已非正常情況時,需要的是EMT 長時間所累積的經驗,而有關醫療的問題,則應該要有線上醫療指導的系統〔4〕,如此一來,才能相輔相成,穩定傷病患到院前生命徵象。畢竟,para 不是medic,我們需要強力的靠山,做為我們的後盾。

參考資料
1. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, Heffner AC,Hoyte CO, Orkin AM, Sawyer KN, ... & DonninoMW. Part 10: Special circumstances of resuscitation:2015 American Heart Association guidelines updatefor cardiopulmonary resuscitation and emergencycardiovascular care. Circulation, 2015;132 (18suppl2):S501-S518. doi:10.1161/cir.0000000000000264.
2. 鄭銘泰。第5 章-緊急救護藥理學。行政院衛生署, 臺灣急診醫學會 (2011)。EMT-P 高級救護技術員教科書。P102。
3. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorptionin adults: Intramuscular versus subcutaneousinjection. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5):871-873. doi:10.1067/mai.2001.119409.
4. Mechem CC. Chapter 1. Emergency MedicalServices. In Tintinalli, JE, Stapczynski JS, MaOJ, Yealy DM, Meckler GD, & Cline DM, ed.Tintinalli's emergency medicine: A comprehensivestudy guide. 8th ed. New York, NY: McGraw-HillEducation LLC; 2016: 1-3.