精神病患 或疑似患者護送就醫之我見
Views on taking mentally ill people or suspected mentally ill people to hospital
精神病患或疑似患者護送就醫之我見

■文/內政部消防署 魏健利
■圖/魏健利提供

壹、實際案例概述

  案例一:呂姓患者有精神疾病病史,在家中疑似割腕自殺,由其女兒報案,並陪同送醫,初步就醫後,女兒要求將患者強制送至指定精神醫療機構,因意見不一,母女在醫院外發生爭執。到場員警與消防隊員協調強制送醫權責,未達成共識,由消防隊員拖拉患者上救護車,患者上車時不慎撲倒在地,導致手腳受傷。事後,呂女指稱消防隊員動作粗暴,當場向警方提告,警方請示檢察官後,認定消防隊員為現行犯,將其移送地檢署偵訊後請回(註1)。

  案例二:政大校園「搖搖哥」患者遭強制送醫惹議(註2),臺灣人權促進會為營救他而聲請提審,臺北地方法院開庭審查限制當事人人身自由合法性,法官透過視訊提審,聽取「搖搖哥」患者、員警、臺北市立聯合醫院松德院區代表等人說法,法官審理後認為,「搖搖哥」患者送醫當時沒有傷人或自傷之虞,現場員警卻以精神衛生法規定為由,違反患者意願將其強制送醫,拘束人身自由,程序有瑕疵,故裁定釋放。

貳、問題與建議

  精神疾病病人或疑似患者護送就醫,比較沒有爭議的是衛生機關或家屬主動請求警察或消防機關協助列管嚴重精神病人送醫,只要完備救護紀錄程序及簽名具結,並由警察、消防、衛生機關及家屬等相關人員護送,遭遇之問題較少。然會衍生爭議的是,當患者身分無法確認,又無相關資料可供查詢,報案人與患者毫無關係,患者外顯行為報案時出現異常(警、消到場時正常)、有治安之虞,可能需送醫診斷。從衛生福利部「精神疾病門診、急診、住院」人數統計數據顯示,渠等患者有逐年上升之趨勢(註3)。

  筆者從精神疾病病人或疑似患者護送就醫權責分工、受理報案、現場處置及送醫實務過程中可能遭遇之問題進行分析,並提供建議作法,期能對執勤人員有所助益。

  一、精神疾病患者送醫由哪個機關指示(各縣市作法不一)?權責分工為何?
  甲說:由警察機關指示,消防機關與警察機關執行護送及戒護。

  (一)依據精神衛生法第32條規定:「警察機關或消防機關於執行職務時,發現病人或有第3 條第1款所定狀態之人有傷害他人或自己或有傷害之虞者,應通知當地主管機關,並視需要要求協助處理或共同處理;除法律另有規定外,應即護送前往就近適當醫療機構就醫。」據此,衛生主管機關是應警察或消防機關之要求而協助,「護送就醫」主要者為警察及消防機關,衛生機關之責任,在於病患經確診後為精神個案,須通知家屬協助病患就醫,及聯絡醫院詢問是否有床位,在「送」醫上,第一機關即為警察機關 或消防機關,而非衛生機關。

  (二)社區中有傷害他人或自己或有傷害之虞的嚴重病人時,如何護送到「就近適當醫療機構」或「指定精神醫療機構」,則規定於精神衛生法第32條:「……應通知當地主管機關,並視需要要求協助處理或共同處理;除法律另有規定外,應即護送前往就近適當醫療機構就醫。」醫療機構將病人適當處置後,如有必要,應轉送至直轄市、縣(市)主管機關指定之精神醫療機構繼續接受治療。依警察職權行使法第19條規定:「警察對於有下列情形之一者,得為管束:

  1. 瘋狂或酒醉,非管束不能救護其生命、身體之危險,或預防他人生命、身體之危險。2. 意圖自殺,非管束不能救護其生命。3. 暴行或鬥毆,非管束不能預防其傷害。4. 其他認為必須救護或有危害公共安全之虞,非管束不能救護或不能預防危害。因此,法律制度上的設計乃是警察對於「瘋狂或酒醉」、「意圖自殺」、「暴行或鬥毆」或「有危害公共安全之虞」者,不論其是否為精神病人,只要符合前述態樣,就可先予以「管束」。

  若警察認為他(她)是精神病人,則依精神衛生法第32 條的規定,護送病人到就近適當醫療機構就醫,若警察認為他(她)不是精神病人
或不知他(她)是不是精神病人,則可依「警察職權行使法」第19條第2項規定予以「管束」,警察為前項管束,應於危險或危害結束時終止管束,管束時間最長不得逾24小時;並應即時以適當方法通知或交由其家屬或其他關係人或適當之機關(構)或人員保護。

  乙說:該法主管機關為衛生機關,由衛生機關洽詢精神專科醫師意見作出指示,警察及消防機關依其指示協助執行護送及戒護工作。

  精神疾病病人或疑似患者護送就醫,「有無送醫之必要性?」、「誰指示送醫?」、「應送至何處?」恐會衍生法律責任風險問題(剝奪他人行動自由罪),意即可能會觸犯刑法第302條規定:「私行拘禁或以其他非法方法,剝奪人之行動自由者,處五年以下有期徒刑、拘役或三百元以下罰金。因而致人於死者,處無期徒刑或七年以上有期徒刑;致重傷者,處三年以上、十年以下有期徒刑。第一項之未遂犯罰之。」「指示」乙節不管是線上指示或臨場指示,究由何機關負責?依據精神衛生法第2 條規定:「本法所稱主管機關:在中央為行政院衛生署;在直轄市為直轄市政府;在縣(市)為縣(市)政府」。同法第3 條第4 款規定:「嚴重病人:指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為,致不能處理自己事務,經專科醫師診斷認定者。」同法第14 條第1 項第4 款規定:「地方主管機關應邀集精神衛生專業人員、法律專家、病情穩定之病人、病人家屬或病人權益促進團體代表,辦理轄區下列事項:「……四、病人就醫權益保障及權益受損申訴案件之協調及審查事項。」同法第46 條第2 項及施行細則第9 條規定,「嚴重病人」強制社區治療,警察機關係「協助」指定機構或團體,使嚴重病人接受強制社區治療、維護現場秩序及人員人身安全。消防機關係「協助」指定機構或團體,護送嚴重病人至指定辦理強制社區治療項目之機構或團體接受治療。

  丙說:由警察機關、消防機關與衛生機關共同商議決定,如有爭議,由衛生機關洽詢精神專科醫師意見並於救護紀錄表載明。

  警察機關、消防機關與衛生機關既為協助處理或共同處理,由警察等3 機關商議決定,如有爭議,再由衛生機關洽詢精神專科醫師意見並於救護紀錄表載明,有送醫之必要,續由警察機關及消防機關協助執行護送及戒護事宜。

  筆者看法:
  (一)依據憲法第8 條規定:「人民身體之自由應予保障。除現行犯之逮捕由法律另定外,非經司法或警察機關依法定程序,不得逮捕拘禁。非由法院依法定程序,不得審問處罰。非依法定程序之逮捕、拘禁、審問、處罰,得拒絕之。人民因犯罪嫌疑被逮捕拘禁時,其逮捕拘禁機關應將逮捕拘禁原因,以書面告知本人及其本人指定之親友,並至遲於二十四小時內移送該管法院審問。本人或他人亦得聲請該管法院,於二十四小時內,向逮捕之機關提審。法院對於前項聲請不得拒絕,並不得先令逮捕拘禁之機關查覆。逮捕拘禁之機關對於法院之提審,不得拒絕或遲延。人民遭受任何機關非法逮捕拘禁時,其本人或他人得向法院聲請追究,法院不得拒絕,並應於二十四小內向逮捕拘禁之機關追究,依法處理。」同法第23 條規定:「以上各條列舉之自由權利,除為防止妨礙他人自由、避免緊急危難、維持社會秩序或增進公共利益所必要者外,不得以法律限制之。」行政程序法第10 條規定:「行政機關行使裁量權,不得逾越法定之裁量範圍,並應符合法規授權之目的。」行政機關對人民採取限制手段時,除應有法律依據外,限制之要件應具體、明確,不得逾越必要之範圍,且踐
行之程序並應合理、正當,方符憲法保護人民自由之意旨。精神衛生法第32 條構成要件有二:

  1. 為「病人或有精神衛生法第3 條第1款所定狀態之人」;2. 為「有傷害他人或自己或有傷害之虞者」,因該條限制人民「人身自由」規定,基於正當法律程序之要求,應由衛生機關或醫療機構專業人員(如精神科專科醫師)進行送醫與否之主判斷或指示,而非由不具精神衛生專業之警、消人員判斷,否則可能因未踐行正當法律程序而有違憲疑義之虞。

  (二)依據緊急醫療救護法第29 條規定:「救護人員應依救災救護指揮中心指示前往現場急救,並將緊急傷病患送達就近適當醫療機構」。揆諸前述條文內涵,其所服務之對象為「緊急傷病患」,所稱「緊急傷病患」,按緊急醫療救護法施行細則第2 條第1 款、第2 款規定:「1. 緊急傷病:指具有急性及嚴重性症狀,如未即時給予醫療救護處理,將導致個人健康、身體功能嚴重傷害或身體器官機能嚴重異常之傷病。2. 緊急傷病患:指緊急傷病之患者。但不包括醫院已收治住院者。」意即精神病患除符合前述細則所稱「緊急傷病患」症狀,方屬消防機關運送之服務對象外,餘即非屬「緊急傷病患」,實務上發現,大部分精神病患者並不符緊急傷病患之標準,消防機關執行精神病患運送就醫服務係屬行政程序法第19條所稱之「行政協助」(衛生機關請求)或「為民服務」(家屬請求)之範疇。

  (三)消防機關救護人員將精神疾病患者送就近適當醫療機構,按精神衛生法第32 條第1項規定,所稱「就近適當醫療機構」,實務上係指急救責任醫院-急診室,並應會同精神科(或內、外科)醫師共同評估診療,至於該法第32條第3 項規定,「轉送至指定之精神醫療機構」並非消防救護人員後送首要考量之就近適當醫療機構。依據精神衛生法第41 條第1項規定,列管之嚴重精神病個案(幻聽、幻覺、妄想),有傷害他人、自傷或有傷人之虞,應經精神專科醫師診斷後,前往精神醫療機構辦理住院。

  (四)警察機關或消防機關於執行職務時,發現精神疾病患者有傷害他人或自己或有傷害之虞者,除通知當地主管機關之義務,並視需要要求協助處理或共同處理外,另有護送前往就近適當醫療機構就醫之義務,護送就醫分工權責如
下:

  1. 精神衛生主管機關:衛生機關(精神衛生法第2 條、第29、32、38 條)。
  2. 送醫決定者:衛生機關(精神衛生法第4條第6 款、第6 條第3 款)、嚴重病人由專科醫師診斷認定(精神衛生法第3 條)。
  3. 對人之管束:警察機關(警察職權行使法第19 條第1項第1款、行政執行法第37 條)。
  4. 送醫執行者:衛生機關(精神衛生法第4條第3款)、警察機關或消防機關(精神衛生法第32 條)。
  5. 保護人或家屬( 精神衛生法第29、41條)。
  6. 矯正機關、保安處分處所及其他以拘禁、感化為目的之機構或場所(精神衛生法第30條)。
  7 社會福利機構及其他收容或安置民眾長期生活居住之機構或場所(精神衛生法第30 條)。

  二、精神疾病患者送醫類型?通知衛生主管機關主要目的為何?救護人員到達現場後如何處置?

  (一)精神疾病患者送醫類型:
  1. 具有嚴重病人診斷書,且尚未解除:只需評估嚴重病人是否有傷人、自傷行為或傷害之虞。
  2. 過去被診斷過嚴重病人,但目前已被解除:應重新啟動診斷嚴重病人之程序,此時過去病歷記載即成為重要參考資料。
  3. 過去從未被診斷為嚴重病人,甚至於從未就醫,即「病人或第3 條第1 款所定狀態之人有傷害他人或自己互有傷害之虞者」:透過專科醫師進行強制住院檢核;評估患者是否符合嚴重病人診斷、是否有傷害他人或自己或有傷害之虞;且以專業會談技巧說服病人住院治療;若病人經精神專科醫師診斷為嚴重病人且需住院治療,但病人拒絕時,依法啟動強制鑑定之機制。

  (二)通知衛生主管機關主要目的:
  1. 依據精神衛生法第32條第1項規定:「警察機關或消防機關於執行職務時,發現病人或有第3 條第1 款所定狀態之人有傷害他人或自己或有傷害之虞者,應通知當地主管機關,並視需要要求協助處理或共同處理;除法律另有規定外,應即護送前往就近適當醫療機構就醫。」所謂「通知當地主管機關」目的就是要啟動24小時緊急醫療處置機制,協助處理病人護送就醫及緊急安置之醫療事務,包括:
  (1)衡量當事人過去病史,評估其現在行為,並洽詢精神專科醫師意見作為送醫決定與否之判斷(精神衛生法第2 條及第32 條)。
  (2)查明為病人時,應立即通知家屬,協助病人鎮靜處理,聯絡醫院以確定有無病床收治(精神衛生法第32 條)。
  (3)協助處理病人護送就醫及緊急安置之醫療事務(精神衛生法第38條)。
  (4)執行「緊急護送就醫」應完成提審法所定之「書面告知」本人及其指定親友義務之程序(提審法第2 條)
  2. 各直轄市、縣(市)衛生單位均有精神疾病患者管理清冊,以供衛生單位護士及相關業管人員查詢及瞭解患者過去病史,並作出初步判斷。過去鑑於個人資料保護考量,精神疾病患者管理清冊仍無法提供執勤人員(如警察或救護人員)使用。實務上,衛生單位因上下班緣由或其他因素導致不能到場協助患者,造成警察及消防救護人員無法第一時間取得列管資料瞭解是否為精神病患或一般人情緒上之發洩,尤其面對有暴力傾向之精神病人,渠等情資更顯重要,105年「個人資料保護法」修法公布施行後,將「病歷」列為特種個人資料,因此,如消防或警察機關在個人資料已有適當安全維護措施之情形下,宜在相關會議中建議衛生主管機關依個人資料保護法規定,主動將精神疾病患者管理清冊提供前述機關使用(註4),且能於消防或警察機關協助執行法定之疑似精神疾病患者送醫勤務時,第一時間(尤其是非上班時間)查詢患者病史,以利後續策進處置作為。另針對有暴力傾向精神疾病患者更應特別列冊管理,於第一時間通知執勤人員加強安全保護措施。

  (三)救護人員到達現場後如何處置:
  1. 救護人員到達現場後,依專業完成各項評估,判斷患者非屬緊急傷病,可預期在報案後1至2 小時內,患者不會有生命危險,此時可在現場停留觀察30 分鐘,比較周延的作法必須配合存證錄音設備(如秘錄器攝錄影)(註5),以避免不必要之爭議事件。當救護人員於救護現場專業判斷無把握時,可請衛生機關洽請精神專科醫師提供線上諮詢或與醫療指導醫師進行線上諮詢,如仍無法明確判斷或不能排除時,建議還是要將患者送至就近適當醫療機構。
  2. 精神衛生法第38 條第3 項所定之作業機制業已明定,即「直轄市、縣(市)主管機關應於轄區內建置24 小時緊急精神醫療處置機制,協助處理病人護送就醫及緊急安置之醫療事務」,可設於衛生局社區心理衛生中心、醫療機構精神病院區或消防局救災救護指揮中心,由衛生局派員輪值,同時指派具有醫護背景身分者協助處理,隨時到場認定或指示後續處置作為,俾符合法規要求。
  3. 警察與消防機關為協助運送精神病患者(含疑似)之第一線執勤人員,在精神衛生體系中也經常扮演精神衛生工作人員角色,該角色功能必須與行政執行法、警察職權行使法及緊急醫療救護法中之警察與消防職權合併觀察,才能發揮最大法治與治療功效。國外經驗顯示,「危機介入小組」(註6)或「社區緊急個案醫療小組」(註7)之組成與訓練,將有助於警察及消防人員瞭解精神疾病病人之緊急處置方式,可以使其安全地執行保護病人及社會之任務。
  4. 精神病患大部分非屬緊急傷病患,消防機關執行精神病患護送屬行政協助或為民服務範疇,鑑於處理耗時,足以影響真正緊急傷病患送醫之需求,甚或排擠消防救災、救護勤務,針對不符合「緊急醫療救護法」及「精神衛生法」送醫規定之患者,宜由衛生主管機關洽請其他救護車機關(構)或社福機構復康巴士執行為妥。
  5. 依據精神衛生法第32 條規定,警察機關或消防機關於執行職務時,發現病人或有第3 條第1 款所定狀態之人有傷害他人或自己或有傷害之虞,除法律另有規定外,應即護送就近適當醫療機構就醫,醫療機構將病人適當處置後,應轉送至直轄市、縣(市)主管機關指定之精神醫療機構繼續接受治療。因此,急救責任醫院如未設置精神專科醫師或精神專科醫師未於急救責任醫院輪值(如在精神病院區,相隔甚遠),將影響前述患者處置作為,因此,宜在相關會議中建議衛生機關,如經費允許下,採委外(轄內精神醫療機構)輪值方式,以提供執勤人員應變處置作為或線上諮詢。

  三、精神衛生法所稱「有傷害他人或自己或有傷害之虞」係指為何?

  (一)有傷害他人或自己或有傷害之虞,其中「傷害他人或自己」,是指已出現傷害他人或自己的行為;而所謂「有傷害之虞」則是指尚未發生,但可預期發生可能性並不低,且應包含傷人、暴力行為與自傷等。前者因造成危險之情況已現實發生,較無疑義;後者所謂「傷害之虞」,若僅著眼於當事人曾患有精神疾病(註8),即認定具有無法估計之危險,進而啟動強制送醫機制,在情理法上恐非得宜,比較周延的作法,患者須同時具有「明顯且即時之危險性」外在表現始為妥適。

  (二)實務上,精神疾病之狀況只有在當事人有「自我危害」和「公眾安全保障」有必要時,方得啟動共同或協同護送就醫機制,因此,「危險」概念(註9)是非常重要的關鍵因子,筆者認為,對於傷人危險程度的認定,必須限「明顯」傷害他人行為時,始得為之。如何查明是否有「明顯」傷害他人行為,依精神衛生法第32條規定,應即通知衛生主管機關,由該機關衡量患者過去病史,評估現在行為洽詢精神專科醫師提供意見作為主判斷,當衛生機關到達現場(公共場所)前,消防人員已在現場觀察30 分鐘至1 個小時的時間(以秘錄器攝影錄音),發現無任何狀況發生時,即可提供衛生主管機關作為收隊憑斷基礎。倘衛生主管機關夜間因故未到場,救護人員仍要在現場觀察30 分鐘至1 個小時(以秘錄器攝錄影),不能單憑家屬片面之詞,即拘束患者人身自由,只要在現場停留一定時間之觀察,善盡保護民眾之責,應可避免涉入法律責任風險(註10)。

  四、救災救護指揮中心執勤人員受理報案後是否應即「確認」患者為列管精神病個案?

  (一)就精神衛生法與行政程序法以觀,現行實務運作,精神疾病患者送醫主要指示者為衛生機關(或精神專科醫師);協助單位為警察機關及消防機關。救災救護指揮中心執勤人員「確認患者身分」主要目的有二(註11):一為通知衛生局,另一為轉知家屬或保護人協助患者就醫。按精神衛生法第32 條第1 項規定,應將患者送至急救責任醫院(急診室)診治,如第一時間即將患者逕送指定精神醫療機構,必將增加法律責任風險,在處理上宜更加謹慎。實務上,有經衛生機關(單位)主動告知患者為列管精神病患者或領有身心障礙(慢性精神病)而請求消防機關協助送醫個案,在無外傷情況下,由家屬、警政、衛生及消防單位分別於「疑似精神病患護送鑑定及就醫通報單」內簽名具結後,共同護送至指定精神醫療機構接受治療,該送醫行為係基於機關間行政協助,只要完備相關送醫作業程序,應可避免消防人員涉入法律責任風險。

  (二)當救災救護指揮中心執勤人員未能於第一時間取得患者身分資料時,就無法向衛生機關或單位確認患者是否為列管精神病患,而現行消防機關協助處理精神病患(含疑似)護送就醫之作業流程將無法接續進行,此種情形為實務上所常見。筆者認為,面臨上述無法確認之情形,解決作法仍應回歸精神衛生法第32 條第1、3項及41條第1項規定,先行將患者送至急救責任醫院(急診室),如有必要,再行轉送指定精神醫療機構繼續接受治療,又經專科醫師診斷有全日住院治療必要之嚴重病人(有傷害他人或自己或有傷害之虞),宜由保護人協助辦理住院。

  五、救護人員到達現場時,遭受人為攻擊或阻撓救護處置時該如何應變?

  (一)救護人員到達現場首要工作即為「自我保護」,以「評估現場安全」為最優先,當現場不安全時,如地形、地物環境險惡或遭受攻擊、阻擾等,救護人員應暫停所有評估處置如「詢問病史」,並委婉向民眾說明處置作為之必要性,待安全顧慮排除或將患者移至安全處如救護車內,始能接續救護評估處置,以確保救護人員及患者生命安全。

  (二)現場處置情形應同時回報救災救護指揮中心,如安全顧慮仍未排除,應請中心通知轄區警察人員到場處理,並評估是否需其他分隊協助,如有必要,應即調派鄰近分隊支援。暴行患者之行為經評估足認已具行政執行法第三十七條情形,為阻止危害之發生或避免急迫危險,得即時執行對人管束等強制性保護作為,如使用保護固定帶、約束帶等,另刑法、民法均規定,為避免自己或他人生命、身體、自由、財產之緊急危難或防止現在不法之侵害,得依法為緊急避難或正當防衛行為。警察到場後依職權認為上開情形有警察職權行使法第十九條及第二十條之情形,使用警銬或其他經核定之戒具時,救護人員需將情況回報指揮中心。

  (三)對於患者出現焦慮、緊張而產生快速深呼吸之現象,救護人員應懷疑其是否為「過度換氣」患者,可詢問患者本身或身旁親友,對於是類患者,早期現場救護處置,即以塑膠袋套住患者鼻口,使二氧化碳回收改善患者症狀,惟此種方式宜在有急救設備環境下方可進行。因此,筆者認為,仍應儘速上救護車進行評估送醫為宜,比較周延作法可在救護車內以面罩套住患者鼻口,採低流量或零流量方式儘速送醫處理,同時輔以心理支持,意即送醫途中應持續安撫患者情緒,使其呼吸速率放慢,即可得到有效改善。

  六、精神疾病患者或疑似精神疾病患者有自傷或傷人之虞,執勤人員首送至指定精神醫療機構是否為法定所稱「就近適當醫療機構」?

  (一)「就近適當醫療機構」於現行緊急醫療救護法第29 條、緊急救護辦法第5條與精神衛生法第32條均有規定,針對無外傷之精神疾病患者或病人,基於「特別法優於普通法」原則,以「精神衛生法」為優先適用。

  (二)「就近適當醫療機構」按實務運作模式係以就近急救責任醫院(急診室)為送達之目的地,觀諸精神衛生法第32 條第1項及第3項規定,「指定精神醫療機構」並非救護人員首要考量之就近適當醫療機構,該法立法意旨,原係考量病人經警察或消防機關送至適當醫療機構就醫後,經該醫療機構適當處置後,有必要再將病人送至指定精神醫療機構繼續醫療。

  (三)倘隨從家屬要求送至指定精神醫療機構,應有嚴謹送醫內容載明及簽名具結,並應告知運送途中可能發生之風險,避免「公親變事主」之情形發生,如患者意識清楚,宜先行尊重患者送醫意願。

  (四)「就近適當」究應兼具或僅擇一即可,常為救護人員遭遇之問題,實務上發現,就近且適當醫療機構甚難兼具,因夾雜著人為主觀認定上之不同,例如精神疾病患者或病人送醫,部分急救責任醫院並無精神專科醫師設置等。倘採擇一方式,「就近」及「適當」究以何者為救護人員優先考量?迄今仍無定論。筆者認為:

  1. 救護人員執行送醫時應考量之重點如下:
  (1)患者傷病情狀況。
  (2)執行單位承載能量與法律責任風險。
  (3)醫療機構診治能量。
  (4)患者本身或隨從人員感受與要求。
  (5)須符合「最小傷害」及「最佳利益」原則。
  2. 處置應變作為如下:
  (1)傷者不穩定或重大疾病患者(或危急個案):應說服患者或家屬送至就近適當醫療機構。
  a.「就近適當醫療機構」於緊急醫療救護法(緊急傷病患,一般以送達急救責任醫院急診室為原則),於精神衛生法(非緊急傷病患,送達地點,宜由衛生機關指定)概念不同。
  b. 實務上,依法先送就近適當醫療機構(急救責任醫院急診室),如急救責任醫院院本部無精神專科醫師或精神專科醫師未於急救責任醫院輪值(如在精神病院區,相隔甚遠),由急診室聯絡內科或外科醫師進行初步評估、處置,如有必要,再轉送指定之精神醫療機構。
  c. 精神衛生法中「何謂就近適當醫療機構?」宜由衛生機關重新審視或指定,並函轉執勤單位(衛生、消防、警察單位及人員)作為送醫執行依據。
  (2)若患者或家屬堅持送至指定醫院:請其在救護紀錄表簽名載明依其請求。
  (3)考量轄區救護能量:應同時回報救災救護指揮中心。
  (4)患者意識不清且親屬不在現場:應於救護紀錄表內一併載明。

  七、如遇外國籍精神病人強制送醫時,能否適用精神衛生法?精神衛生法不適用外國國籍精神病人(註12)。

  (一)依據精神衛生法第1 條規定:「為促進國民心理健康,預防及治療精神疾病,保障病人權益,支持並協助病人於社區生活,特制定本法。」顯見,該法適用對象為本國國民,故外籍人士非屬該法規範之對象,其緊急處置或緊急安置費用應由病人本人或逕洽該國駐臺機構負擔之。

  (二)依據精神衛生法第26 條規定,嚴重精神病人接受強制住院,其費用由中央主管機關負擔,如外國人亦可適用,將形成外國人(如外籍配偶、外籍勞工、來臺旅遊之外國人)在臺灣生病卻由臺灣納稅人負擔其治療費用之不合理現象,且造成本國沈重經濟負擔。

  (三)有關「大專校院非本國籍學生因精神疾病或疑似精神疾病導致自傷或傷人事件處理流程參考圖」註6:「緊急處置:因外籍學生不適用精神衛生法,因此無法強制送醫,但經精神科醫師評估緊急需要時,可由各相關精神醫療院所實施緊急處置。」註7:「若已有自傷情形,由校安人員或警消人員陪同就醫;若有至精神科就醫之需求,目前最佳解決辦法為學生同意就醫,避免送醫過程中緊張衝突和衍生後續問題。」建議各校非本國籍學生輔導單位宜編列緊急零用金(急難救助或住院相關經費),俾因應緊急事件。

  (四)非本國國民雖不適用精神衛生法,仍可依行政執行法第四章,有關「即時強制」之規定,將患者救護送醫。

  八、精神衛生法第20 條第一項規定:「嚴重病人情況危急,非立即給予保護或送醫,其生命或身體有立即之危險或有危險之虞者,由保護人予以緊急處置。」故警消人員於第一時間到場協助或參與護送時,應由警消人員依提審法第2條第1 項規定進行提審書面告知本人及其指定之親友?或等護送到達逮捕、拘禁機關後(如醫療院所),再由逮捕、拘禁機關進行書面告知?

  甲說:由警消人員告知。
  因警消人員為執行單位,由其於行使相關職務時,為書面告知之程序,較能符合事後保護程序之檢視。

  乙說:由逮捕、拘禁機關告知。
  第一時間到場之警消人員僅為協助性質,應於護送至逮捕、拘禁機關後(如醫療院所),再由逮捕、拘禁機關進行書面告知。

  採乙說(註13),理由如下:
  (一)提審法第2 條第1 項規定:「人民被逮捕、拘禁時,逮捕、拘禁之機關應即將逮捕、拘禁之原因、時間、地點及得依本法聲請提審之意旨,以書面告知本人及其指定之親友。」依司法院釋字第392 號解釋(註14)理由書所示,謂「逮捕」,係指以強制力將人之身體自由予以拘束之意;而「拘禁」則指拘束人身之自由使其難於脫離一定空間之謂,均屬剝奪人身自由態樣之一種。

  (二)嚴重病人情況危急,非立即給予保護或送醫,其生命或身體有立即之危險或有危險之虞,屬於保護性質的警消人員,於第一時間到場協助、參與護送,予以緊急處置,係在保護該情況危急的嚴重病人,並非基於剝奪人身自由之意思而加以「逮捕」、「拘禁」,自非「逮捕」、「拘禁」機關。嗣如醫院決定強制住院時,該醫院始屬於「逮捕」、「拘禁」機關,而有告知義務,採乙說。

參、結語

  一、精神疾病病人或疑似患者採行即時強制護送就醫方式,現場將會製造更多衝突與對立,激發患者本身及其周遭人員情緒躁進。「就醫」與否由衛生機關洽詢精神專科醫師判斷患者是否有必要並依法護送病人至就近適當醫療機構獲得最好的照護,但並非每個精神病患者皆適合此管道,在未符合送醫條件下,家屬的規勸與安撫是穩定情緒的首要目標。就精神病患者而言,稍微之情緒異常表現,似乎都會被當成症狀發作的隱憂,實務上,常接獲社區民眾通報家中有精神病患者不願就醫,不配合醫療或無交通工具送病患到醫院,希望能藉公權力就醫管道使病患進入醫療體系,似乎有違精神衛生法之立法意旨。且部分病患家屬為節省醫療費用,如未符「緊急就醫」要件,而需依一般門診處置時,家屬往往再三要求護送就醫(精神衛生法第26 條規定,嚴重病人強制住院治療費用,由健保局或中央主管機關負擔),此舉無意浪費醫療資源,增加執勤人員勤務負擔。

  二、精神病患者若得到良好的控制,他們就跟正常人一樣有自理行為能力,他們可以經由溝通、傾聽緩解症狀的發作,並非每個精神病患者都適合使用護送就醫,甚至有些病患因為被送醫後而懷恨在心,對通報者懷著敵意。試想,精神病患者就如同感冒般,症狀可以緩解、可穩定,我們是不是該給精障病友多一點空間與尊重?

  三、現行實務執行面與法定作業機制,二者仍有待謀合之處,透過委外替代方案處理不定時引爆之精神病患者送醫事宜,實難以即時、完全保障病人之權益,甚或造成家屬或圍觀民眾負面觀感。衛生機關應於轄區內建置完善之24 小時緊急精神醫療處置機制,常時駐點並即時有效的協助處理病人護送就醫及緊急安置之相關事務。嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞有無住院治療之必要,宜由衛生機關指定精神專科醫師進行診斷。又精神病患大部分非屬緊急傷病患,消防機關執行精神病患護送屬行政協助範疇,鑑於處理耗時,業已影響真正緊急傷病患送醫之需求,甚或排擠消防救災、救護勤務,此為政府相關單位應該正視解決之問題。

註釋
1.摘錄自http://udn.com/news/story/7321/1625471-「執行強制就醫 弄傷病患反挨告」。105 年4 月13 日聯合新聞網-社會版。
2.摘錄自http://newtalk.tw/news/view/2016-04-02/71799-「搖搖哥遭強制就醫法官:北市府不合法」-丁姓男子經常出現在校園附近,有時會揮舞手臂、搖頭晃腦、自言自語,但從不曾傷害自己或他人,只是活在自己的世界裡,暱稱為「搖搖哥」。法官認為,難以認定搖搖哥被送醫當時,有傷人或自傷之虞,北市府違反搖搖哥意願將其強制送醫、拘束身體自由,不符合精神衛生法規定,程序上有瑕疵。105年4 月2 日新頭殼newtalk。
3.摘錄自http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=5997(衛生福利部統計處網站)。
4.個人資料保護法第6條修正,第1項所列特殊個資項目將「病歷」增列,並增列第5款及第6款,104年12月30日總統公布,105年3月15日施行。
甲. 消防機關:「蒐集」個人資料。
個人資料保護法第6 條第2 款規定:「二、公務機關執行法定職務或非公務機關履行法定義務必要範圍內,且事前或事後有適當安全維護措施。」
乙. 衛生機關:「提供」個人資料。
個人資料保護法第6條第5款規定:「為協助公務機關執行法定職務或非公務機關履行法定義務必要範圍內,且事前或事後有適當安全維護措施。」
*法定職務:
精神衛生法第32條第1項規定:「警察機關或消防機關於執行職務時,發現病人或有第3條第1款所定狀態之人有傷害他人或自己或有傷害之虞者,應通知當地主管機關,並視需要要求協助處理或共同處理;除法律另有規定外,應即護送前往就近適當醫療機構就醫。 」
5.秘錄器攝錄影應符合個人資料保護法第8 條(直接蒐集個人資料應告知義務)及第15條(公務機關蒐集或處理個人資料之要件)之規定,否則會有侵害隱私權之虞。-247頁。司法院10年11月19日臺灣高等法院暨所屬法院103年法律座談會民事類提案「臨時提案」審查意見。
14.「逮捕」,係指以強制力將人之身體自由予以拘束之意;而「拘禁」則指拘束人身之自由使其難於脫離一定空間之謂,均屬剝奪人身自由態樣之一種。嚴重病人情況危急,非立即給予保護或送醫,其生命或身體有立即之危險或有危險之虞,屬於保護性質的警消人員,於第一時間到場協助、參與護送,予以緊急處置,係在保護該情況危急的嚴重病人,並非基於剝奪人身自由之意思而加以「逮捕」、「拘禁」,自非「逮捕」、「拘禁」機關 。嗣如醫院決定強制住院時,該醫院始屬於「逮捕」、「拘禁」機關,而有告知義務,應完成提審法所定之「書面告知」病患本人及其指定之親友有關逮捕、拘禁之原因、時間、地點及得依提審法規定即時聲請提審,如有違反告知義務,應負提審法第11 條之罰則「十萬元以下之罰金」。